一、基本案情

2025年，某市法院审理一起少儿保险理赔纠纷。2022年12月，张某（化名）为其子小张（时年4岁）投保重疾险及医疗附加险，主险保额8万元，含轻症保障（赔付30%保额）及少儿关爱金（额外30%保额），另附加住院医疗险（保额2000元）。  

2023年11月，小张被确诊为先天性胆总管囊肿（ICD-10编码Q44.400），接受腹腔镜下胆道重建手术，医疗费3.7万元（医保报销后自付2.4万元）。家属申请理赔时，保险公司以“先天性畸形属免责范围”为由拒付轻症保险金、关爱金及住院医疗费共计5万元。

二、保险公司拒赔理由

1. 疾病属免责范畴  

  合同明确将“先天性畸形、变形或染色体异常”（按ICD-10标准）列为免责事项，而小张所患胆总管囊肿属于ICD-10编码Q44.400的先天性畸形。  

2. 手术非轻症保障范围  

  轻症条款约定“胆总管小肠吻合术”可赔，但排除“因胆道闭锁等先天性疾病进行的手术”，主张小张手术属免责情形。  

3. 已尽提示义务  

  免责条款中“先天性畸形”等关键词已加粗，投保时已要求投保人签署《提示书》确认理解条款内容。

三、法院判决理由及结果

（一）争议焦点分析  

1. 免责条款是否生效  

  ? 提示不充分：法院指出，保险公司虽对“先天性畸形”等词加粗，但未对释义条款（如ICD-10分类标准）进行显著提示，也未提供该专业文件的详细内容或通俗化解释。  

  ? 说明不到位：投保人签署的《提示书》仅为概括性声明，无证据证明保险公司曾具体解释“先天性畸形”涵盖的疾病范围（如胆总管囊肿），违反《保险法》第十七条规定的明确说明义务。  

2. 疾病与手术的定性争议  

  小张接受的“腹腔镜下胆总管病损切除+肝门-空肠吻合术”符合合同约定的“胆总管小肠吻合术”特征。尽管疾病属先天性，但免责条款因未生效不得适用，故手术应纳入轻症保障范围。  

3. 如实告知抗辩无效  

  保险公司称投保人隐瞒先天性疾病，但法院认为：投保时健康问卷仅询问“是否患先天性疾病”，未要求提供儿童体检报告等，且保险公司未举证投保人存在故意隐瞒。  

（二）裁判结果  

法院判决：  

1. 免责条款无效：因未履行提示说明义务，“先天性畸形”免责条款不产生法律效力。  

2. 全额支持理赔：  

  ? 轻症保险金：8万×30%＝2.4万元  

  ? 少儿关爱金：8万×30%＝2.4万元  

  ? 住院医疗金：2000元  

  合计赔付5万元，诉讼费由保险公司承担。  

四、典型意义

本案确立两项裁判规则：  

1. 免责条款提示须“实质化”  

  仅加粗关键词或要求投保人签署概括性声明，不构成有效提示。对ICD-10等专业标准，需提供具体内容并通俗化解释。  

2. 先天性疾病并非绝对免赔  

  若免责条款因提示瑕疵无效，即便疾病属先天性，保险公司仍需赔付。  

警示意义：保险条款设计应避免“专业术语陷阱”，提示义务的履行需以投保人实质理解为前提。