一、基本案情

2019年5月，投保人唐某为妻子石某投保一年期重疾险（保额30万元），合同约定恶性肿瘤（不分分期）属于重大疾病。2020年起，保险公司续保条款更新：  

1. 2020版：区分“恶性肿瘤-重度”与“轻度”，将TNM分期I期甲状腺癌列为轻症；  

2. 2021-2024版：明确I期甲状腺癌仅按轻症赔付（保额20%）。  

2024年6月，石某确诊甲状腺乳头状癌（pT3N1M0，I期），申请重大疾病理赔被拒。保险公司以“投保时未告知先天性心脏病史”为由解除合同。

二、拒赔理由

1. 未如实告知：  

  ? 石某2024年住院记录显示其患有先天性心脏病，但2019年投保时未在健康问卷中披露。  

2. 疾病不符合重疾标准：  

  ? 根据2024年条款，I期甲状腺癌属于“恶性肿瘤-轻度”，仅能按轻症赔付6万元（保额20%），非重大疾病30万元。  

3. 续保条款合法性：  

  ? 条款变更符合2020年《重大疾病保险疾病定义使用规范》，已通过短信提示投保人。

三、法院判决理由及结果

争议焦点

1. 未告知心脏病史是否构成解约理由？  

2. I期甲状腺癌应适用何种赔付标准？  

判决理由

（一）解约行为无效  

法院认定：  

? 续保=新合同：每年续保生成独立新保单，保险公司需重新履行询问义务。2024年续保时，保险公司未主动询问健康状况，故不得以“未告知旧疾”解约。  

? 概括性条款无效：健康问卷中“是否患先天性疾病”属概括性询问，根据《保险法司法解释二》第六条，此类条款不得作为拒赔依据。  

（二）轻症赔付标准成立  

1. 条款变更有效：  

  ? 保险公司2022-2023年两次短信明确提示：“TNM I期甲状腺癌调整为轻症”，尽到提示说明义务。  

2. 医学标准采纳：  

  ? 石某所患I期甲状腺癌符合行业规范定义的“恶性肿瘤-轻度”，按合同约定赔付轻症保险金6万元。  

判决结果

1. 保险公司解约无效：合同继续有效；  

2. 赔付轻症保险金6万元：驳回重疾理赔请求；  

3. 诉讼费由保险公司承担。  

四、案例启示

1. 续保合同的告知义务重置：  

  一年期保险续保时，保险公司需重新询问健康状况，否则不得以既往未告知事项拒赔。  

2. 条款变更的提示标准：  

  短信提示需明确具体变更内容（如疾病分级调整），概括性提示不构成有效告知。  

3. 行业规范与合同条款的衔接：  

  法院优先采纳行业统一疾病定义（如TNM分期），确保理赔标准与医学进展同步。  

本案确立的“续保独立性”原则，为短期健康险纠纷提供了重要裁判指引，敦促保险公司优化续保流程中的合规操作。