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严重冠心病需满足“至少一支血管堵塞75%以上，另外两支均堵塞60%以上”。本案中患者右冠状动脉堵塞仅50%，未达到合同60%的数值标准，因此不认定为重度重疾，仅按轻症赔付3万元重疾险保险金，医疗险仅按普通疾病小额赔付，拒绝赔付剩余重疾保额及医疗费用。
2020年11月，患儿因语言发育停滞、社交反应差、情绪易怒、睡眠异常等症状，前往三甲医院发育儿科就诊，被初步诊断为儿童孤独症。后续患儿长期接受专业康复干预，但改善效果不佳。2021年10月，患儿再次就诊儿童专科医院，检查显示发育商显著低下，孤独症症状明确。2023年11月，医院通过专业韦氏智力量表测评，患儿智商IQ为60，确诊儿童孤独症谱系障碍、社会适应能力重度缺陷，符合保险条款约定的疾病所致智力低常情形。 家属确诊后第一时间准备理赔，保险公司随即出具拒赔通知，以“患儿智力障碍发病、确诊时间未满5周岁，不满足合同理赔年龄条件”为由，拒绝赔付重疾金、陪护金及保费豁免。双方协商无果，家属诉至法院维权。
因童年孤独症在三甲医院发育行为儿科持续康复训练。2024年11月、2025年5月两次完成韦氏智力检测，IQ数值均为40余分，确诊中度智力缺陷。家属向保险公司申请理赔少儿特定重疾保险金、豁免后续保费，保险公司以“孤独症发病、初次就诊在孩子5周岁前”为由直接拒赔。双方协商无果，家属诉至法院。
杨某在向保险公司申请理赔时，保险公司以未提供医疗费用票据原件、无法核实医疗费用真实发生及金额为由拒绝赔付，并作出撤案处理。杨某认为其在保险期间内发生保险事故并实际支出医疗费用，保险公司应按照合同约定履行赔付义务，遂提起诉讼。
2024年4月至8月期间，张先生先后在多家三甲医院多次住院治疗，经多家医院诊断确诊克罗恩病，后续确诊为中重度克罗恩病，并接受肛瘘挂线手术治疗，累计产生医疗费用30363.99元，相关病症及治疗均发生在保险有效期间内。 被保险人治疗结束后，向保险公司申请合计59500元保险理赔款。保险公司以患者病情未达到保险合同约定的重疾赔付标准为由拒绝理赔。双方协商未果，原告遂向法院提起诉讼。
2025年5月，被保险人经三甲医院病理诊断确诊食管鳞状细胞癌，属于案涉保险合同约定的特定疾病赔付范畴。2025年6月，投保人向保险公司提交理赔申请。保险公司委托第三方公估机构调查后，主张投保人投保前存在未告知的就医及身体异常记录，包括肺部磨玻璃结节、结肠管状腺瘤、直肠增生性息肉等病史，据此作出理赔决定：解除案涉保险合同，不予赔付保险金，且不退还已交保费。
在儿童重大疾病保险理赔实践中，“朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）”是否属于重疾险条款约定的“恶性肿瘤”，一直是保险公司拒赔的高发争议点。该类疾病在医学上具有明显的侵袭性、生物学恶性行为，但在不同医学分类体系中的表述并不完全一致，极易成为保险合同解释冲突的核心。
未手术的癫痫患者真的就不属于“严重癫痫”吗？
小周于2021年多次在儿童医院门诊接受诊断，记录显示为“儿童孤独症？”、“孤独症谱系障碍”，直至2023年正式获得智力评定为叁级，并于2025年4月确诊为智力低下。其监护人随后向保险公司申请少儿特定重疾保险金及附加豁免保费，保险公司以被保险人发病在五周岁前、未满足合同约定条件为由拒赔。
2023年8月，江先生通过线上渠道，在该保险公司投保微医保1年期重疾险，保险期间自2023年8月至2024年8月，保障包含10万元重大疾病保险金、3万元特定ICU重症保险金。投保过程中，江先生严格按照平台健康告知要求，主动勾选高血压、高脂血症相关病史，并完成智能核保。
