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左额叶脑血管畸形导致脑出血被拒赔 王欣（化名）于2021年11月18日投保了一份重疾险。2022年6月26日因病在当地住院治疗，经医院诊断为左额叶脑血管畸形、左侧额叶脑出血、右肺肺结节，并在2022年6月26日进行动脉穿刺置管术、经皮选择性动脉造影术、经股动脉插管全脑动脉造影术、幕上开颅左额叶脑出血畸形切除术、颅内血肿清除术、脑脊液漏修复术、开颅颅内减压术、颅骨修补术及在2022年7月7日进行了脑血管造影术，王欣于2022年7月9日出院，在此期间共支出医疗费98822.02元。出院后王欣向保险公司申请赔付被拒，故诉至法院，请求法院依法裁判。
确诊轻症重疾，遭信泰人寿拒赔 2020年6月。胡先生在信泰人寿保险公司处为自己投保了一份“及时雨重大疾病保险”。 “严重阻塞性睡眠窒息症”为合同约定的轻症疾病之一，其定义为:“须有关医学范畴的注册专科医生，经多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)，并必须符合以下两项条件:(1)被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器(CPAP)之夜间治疗；(2)必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI>30及夜间血氧饱和平均值<85%”。 2022年4月，胡因“睡眠时打鼾加重，伴夜间憋醒”于当地医院呼吸危重症医学科睡眠中心进行多导睡眠监测，监测诊断报告载明原告的呼吸暂停低通气指数(AHI)为74.8，睡眠平均氧饱和度为92%.睡眠最低氧饱和度为72%；检查结论表明胡先生符合睡眠呼吸暂停低通气综合症的PSG表现(重度)及夜间缺氧(重度)。最终出院诊断为“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（重度，重度夜间低血氧症）”。
患风湿性心脏病被拒赔 2012年3月7日，王鸽（化名）给自己买了份重疾险，在投保期间如果重大疾病或者死亡给付保险理赔金120000.00元，其比例规定为1：3。 2015年1月4日，王鸽因风湿性心脏病在医院住院治疗3天，2016年10月5日住院3天死亡。之后王鸽的儿子向保险公司进行索赔，保险公司却以种种理由拒绝理赔，为维护自身合法权益，故将保险公司诉至法院。
患乳腺癌被拒赔 2022年3月16日，陈莉（化名）购买了份重疾医疗险产品。 2022年5月16日，陈莉因感身体不适到医院就医,诊断结果为右侧乳腺癌及左侧乳腺纤维腺瘤,于当日入院治疗。经医院各项检查后确认原告无既往病史且符合手术标准，遂于5月18日施行了乳腺局部旋切术。 因术后需要多次复诊及治疗，自2022年5月16日至2023年2月27日期间，陈莉先后住院14次，共花医疗费计人民币275049.44元。陈莉于确诊当日便提交了理赔申请及相关诊断证明，但被拒绝赔付。因上述争议多次协商未果，现诉至人民法院。
很多人确诊了保险合同约定的疾病后又被保险公司以未如实告知为由拒赔，具体原因是投保前有某某病史未告知。这时就会让人感到困惑：既然保险公司在客户出险后能够调取所有的就诊记录，那为什么不直接在投保前或刚投保时就进行调查呢，这样不就能减少因为“客户未如实告知”而拒赔的情况吗？ 其实这些看似矛盾的现象实际上涉及多个复杂因素，如隐私保护、技术问题、保险公司的经营成本等。本文将深入剖析这一现象背后的原因，帮助大家更好地理解保险理赔中的关键逻辑。
患喉恶性肿瘤被拒赔 2016年10月2日，小乐（化名）给自己的母亲张蔷（化名）买了份重疾险，保险金额为20万元。 2017年6月14日至19日，张蔷在医院住院治疗5天，2017年6月26日，医院作出病理检查图文报告，张蔷病理诊断为鳞状细泡癌。2017年7月31日至8月25日，张蔷在眼耳鼻喉科医院被诊断为喉恶性肿瘤，事后，张蔷向保险公司提出理赔，却以“被保险人投保前未履行如实告知义务”为由拒绝理赔，为维护自身合法权益，故将保险公司诉至法院。
患鼻咽恶性肿瘤被拒赔 2021年5月27日，马哲（化名）的妻子为自己投保了一份重大疾病保险，基本保险金额30万元，2021年6月9日，其妻子又为马哲投保了一份医疗保险及重大疾病保险，其中医疗险基本保额400万元，重疾险基本保额1万元。 2022年2月28日，马哲发现鼻内有肿物，经眼耳鼻喉科医院检查后诊断为鼻咽肿物新生物，后又在该医院进行数次检查，并于2022年3月10日被确诊为鼻咽恶性肿瘤，随后开始住院治疗。事后，马哲申请理赔被拒赔，为维护自己的权益，故诉至法院。
患肾上腺皮脂腺瘤被拒赔 2017年1月3日，王玮（化名）投保了份国寿附加终身疾病保险、附加祥瑞提前给付重大疾病保险，保险金额为80000元。 2020年9月2日，王玮因身体不适在医院住院治疗并于9月7日行后腹腔镜左侧肾上腺切除术，术后常规行抗感染、补液、营养支持、对症治疗。术后病理回报显示：（左侧）肾上腺皮脂腺瘤。出院诊断为：1.左侧肾上腺皮脂腺瘤；2.高血压。事后，王玮向保险公司申请理赔被拒，为维护自身的合法权益，遂诉至法院。
基本案情 2021年10月，梁女士无诱因出现胸痛、胸闷、持续不缓解等症状前往医院就诊，被诊断为“急性下后壁心肌梗死、冠状动脉性心脏病、左侧冠状动脉瘘、冠状动脉瘘封堵术后等”。 出院后梁女士向保险公司申请理赔重大疾病保险金，但保险公司以梁女士因冠状动脉瘘封堵术后并发急性心肌梗死出险，属于保险除外责任一既往症为由，拒赔给付重大疾病保险金。同时被保险人患有先天性心脏病，存在左侧冠状动瘘的病情，并进行了手术，术后产生急性心肌梗死的情况。符合除外责任中因先天性畸形导致被保险人发生重大疾病或进行手术，保险公司不承担保险责任。 之后梁女士委托理赔帮团队律师代理本案。
关于“恶性肿瘤”的医学认定与保险合同责任范围之间的争议，在重大疾病保险理赔纠纷中频繁出现。对于一些医学分类尚处于模糊或过渡状态的疾病，保险公司往往以“不符合合同定义”为由拒赔。而法院在此类案件中，则越来越多地要求对条款效力、说明义务以及医学发展保持全面审视。本案即围绕“真性红细胞增多症”是否构成恶性肿瘤引发的争议，法院最终支持了被保险人一方的理赔请求，值得关注。
