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今年元宵节，上海一名年仅三岁的小男孩因感染流感并发暴发性心肌炎，在送医仅三个小时后不幸离世。生前他的家人曾为他投保一份重疾险，家属在事发后申请理赔。 但保险公司认为，被保险人的情况未达到合同中对“严重心肌炎”的理赔标准，又因被保险人年仅三岁属于未成年人，保险公司便以“身故保险金”责任的约定退还1.38万元保费。 但家属并不接受这一结果，多次申诉无果后，通过朋友圈发布了一份PDF文件，详细陈述事件经过，引发公众广泛关注。随着舆情不断发酵，最终，这起理赔纠纷以赔付50万元告终。 从这个案例可以看出，保险理赔中除了病情的严重程度，另一个常被忽视却极具决定性的因素，是“时间”。保险公司拒绝以“严重心肌炎”赔付的核心原因之一，是未达到合同所要求的“病情持续180天”的时限。病情虽急、病势虽重，但因为未达到合同中时间上的设定要求，最终被认定为“不符合重疾标准”。 这种因时间设限而导致的拒赔，并非个例。我们近期的一起案件，就与此有着某种“相似又不同”的特征。该案件中，被保险人因突发急性病不幸身故，病情的严重性无可否认，也明确属于合同保障范围内的“急性病身故”责任。但保险公司却以“未在发病三日内身故”为由，拒绝承担赔偿责任。 一个是“时间未满”，一个是“超时死亡”；一个是生前病程未能撑够180天，一个是病情发展超过3天“才”被夺走生命。本质上，这类条款都将理赔责任系于一个时间节点上，而当生命的终点与合同中限定的时间要求出现偏差时，保险公司拒赔是否合理？
一、基本案情 2021年12月，小赵通过线上渠道向某保险公司投保“百万医疗险”，保险责任包括： 一般医疗保险金（300万元，年免赔额1万元）； 重大疾病保险金（300万元，无免赔额）； 特种药品费用保险金（100万元）。 保险合同约定，若被保险人因“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”产生医疗费用，保险公司免责。 2022年12月，小赵因突发昏迷送医，经诊断为“右侧额顶叶动静脉畸形破裂出血”，并接受开颅手术清除血肿及畸形血管。住院治疗40天，总医疗费用18.1万元，其中医保报销7.9万元，个人自付10.2万元。投保人申请理赔后，保险公司以“动静脉畸形属先天性畸形”为由拒赔，投保人遂诉至法院，要求按重大疾病保险金全额赔付。
——前言——2025年5月，北京市朝阳区人民法院发布了《人身保险合同纠纷案件审判白皮书（2020年度—2024年度）》，根据白皮书披露的数据，2020—2024年间，朝阳法院共审理人身保险合同纠纷案件516件，其中以健康险纠纷为主。随着保险渗透率的提高和理赔意识的觉醒，被保险人通过诉讼维护自身权益的趋势逐步加强。尤其在健康险与重疾险领域，围绕疾病定义是否模糊、理赔条件是否构成实质性免责的争议不断。
一、基本案情 2018年6月，小李为其子明明投保平安鸿运英才重大疾病保险，基本保额40万元，保险期间29年。合同约定"严重的1型糖尿病"需满足：持续胰岛素治疗超180日，且出现增殖性视网膜病变等三种并发症之一。2022年10月，9岁的明明确诊1型糖尿病并发酮症酸中毒，持续胰岛素治疗超180天但未出现约定并发症。保险公司以未达合同标准拒赔，双方遂成讼。
一、基本案情 2025年1月，某市某区人民法院审理了一起备受关注的少儿重疾险理赔纠纷案。患儿张小某（化名）出生后不久，其母李某通过线上投保方式为其购买了一份终身重疾险，附加险中包含“脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭手术”的保障项目，基本保额20万元。保险合同约定，若被保险人因意外或疾病接受符合条款定义的开颅手术，保险公司需按基本保额赔付。 2024年6月，年仅6岁的张小某突发头痛、意识障碍，经医院诊断为“左侧顶叶血管畸形伴出血”，并紧急接受“显微镜下左侧顶叶血肿清除+血管畸形切除术”的开颅手术。术后张小某因并发症多次住院治疗，医疗费用高昂。家属向保险公司申请理赔，却遭拒赔。保险公司称，患儿所患疾病属于“先天性畸形”，且手术不符合合同限定的“脑动脉瘤破裂”情形，故不属于赔付范围。
一、基本案情 2018年6月，阿杰为其子小力投保重大疾病保险，基本保额40万元，保险期间29年。合同约定"严重的1型糖尿病"需满足：持续胰岛素治疗超180日，且出现增殖性视网膜病变等三种并发症之一。2022年10月，9岁的小力确诊1型糖尿病并发酮症酸中毒，持续胰岛素治疗超180天但未出现约定并发症。保险公司以未达合同标准拒赔，双方遂成讼。
一、基本病情与投保情况 2021年1月，赵轩投保泰康保险"健康有约终身重大疾病保险D款"，保额30万元。保险合同将"特定的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征"列为轻症疾病，理赔需满足： 1. 正在接受持续正压通气（CPAP）夜间治疗； 2. 呼吸暂停低通气指数（AHI）>30次/小时； 3. 夜间血氧饱和度平均值持续<85%。 2024年4月，赵轩因高血压入院治疗期间接受睡眠监测，结果显示： AHI指数31.97次/小时（符合保险条款）； 夜间最低血氧饱和度78%（符合医学重度标准）； 平均血氧饱和度94.36%（超出保险条款要求）。 医院确诊为"重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征"，但赵轩未接受CPAP治疗。泰康保险以"不符合条款定义"为由拒赔。
确诊癌症，微医保重疾险拒赔 2022年1月，冯女士在泰康在线保险公司处为其本人投保了一份微医保·重疾险。2022年6月冯女士被当地医院确诊为结肠恶性肿瘤、肝恶性肿瘤，该疾病属于保险合同的重大疾病和特定疾病理赔范围。之后冯女士向保险公司提出理赔申请，保险公司给予拒赔答复。双方就理赔事宜多次协商无果，冯女士遂将保险公司诉至法院。
患1型糖尿病被平安人寿拒赔 2019年4月19日，高静（化名）给自己女儿小梓（化名）在平安人寿买了份重疾险。 2021年12月26日，小梓被诊断为1型糖尿病，进行住院治疗。 出院后，高静向保险公司进行索赔。2024年5月31日被平安人寿以小梓本次事故不符合条款中的重大疾病保险金给付和豁免的约定，不予给付保险金， 不予豁免保险费。 为维护自身合法权益，高静将保险公司诉至法院。
患拉克氏囊肿因先天性疾病被拒赔，法院判免责无效部分赔！ 一、基本案情 2019年3月，某投保人（下称“原告”）向某保险公司（下称“被告”）投保终身重疾险及附加险，主险涵盖重大疾病、轻症疾病保障及保费豁免权益。2022年3月，原告因头痛就医，确诊“鞍区病变拉克氏囊肿”，接受神经内镜手术切除。术后申请理赔，主张两项轻症疾病（微创颅脑手术及脑囊肿）各赔付5万元，并要求豁免后续保费。被告以“拉克氏囊肿属先天性畸形”为由拒赔，仅同意赔付一项轻症，拒绝豁免保费。原告遂诉至法院，要求全额赔付并豁免保费。
