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2019年5月，李女士为丁先生在被告保险公司投保了“安行宝3.0版两全保险”。合同约定，若被保险人遭受意外伤害并在180日内因该伤害导致身故或全残，保险公司按基本保险金额支付“意外身故保险金”或“意外全残保险金”，合同终止。
在健康险理赔过程中，保险公司援引“先天性疾病”或“先天性畸形”免责条款进行拒赔的情况并不罕见。其中，房间隔缺损、卵圆孔未闭这类先天性心脏结构异常，近年来频繁成为理赔争议的焦点。 从保险公司的角度来看，依据合同约定处理理赔申请是履行合同义务的重要体现。而从投保人一方来看，若相关异常在投保前并不知晓，也未被诊断为疾病，则将其纳入免责范围是否合理，确实存在一定争议。
基本案情 2022年6月，某施工公司为承建的某新区工程项目，向某保险公司投保了建筑工程团体意外伤害保险。根据合同约定，保险金额为每人50万元，保险期间自2022年7月5日至2023年4月30日。合同中明确载明，若被保险人从事高空作业而未佩戴安全防护设备，或未持有相关特种作业资质，保险公司可以不承担赔偿责任。
案情描述： 2022年4月，投保人李华（化名）通过互联网为其父李明（化名）投保某保险公司"长期癌症医疗保险"，保单连续续保至2024年4月。2024年3月，李明因肺肉瘤样癌在某三甲医院住院治疗，期间产生院外特定药品费用46,260元及检验检查费25,800元。治疗结束后，李华向保险公司申请理赔被拒，遂提起诉讼。
一、基本案情 2017年9月，投保人张某为其女（时年5个月）投保少儿重疾险组合，主险保额41万元，附加险涵盖重疾保障（保额40万元）、轻症豁免及陪护金（6万元）。合同约定“严重1型糖尿病”需满足： 1.基础条件：持续依赖外源性胰岛素超180天； 2.附加并发症（三选一）：增殖性视网膜病变/需心脏起搏器/因坏疽切除脚趾。 2019年5月，被保险人确诊1型糖尿病伴酮症酸中毒昏迷，持续胰岛素治疗至今。2023年申请理赔时，保险公司以“未出现约定并发症”拒付40万元重疾金及6万元陪护金，并拒绝豁免保费。
一、基本案情 2019年5月，投保人唐某为妻子石某投保一年期重疾险（保额30万元），合同约定恶性肿瘤（不分分期）属于重大疾病。2020年起，保险公司续保条款更新： 1. 2020版：区分“恶性肿瘤-重度”与“轻度”，将TNM分期I期甲状腺癌列为轻症； 2. 2021-2024版：明确I期甲状腺癌仅按轻症赔付（保额20%）。 2024年6月，石某确诊甲状腺乳头状癌（pT3N1M0，I期），申请重大疾病理赔被拒。保险公司以“投保时未告知先天性心脏病史”为由解除合同。
一、基本案情 2020年2月，投保人林某（保险代理人）为其配偶张某投保终身重疾险，保额50万元。合同约定“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”为轻症疾病，赔付保额30%（15万元），但需满足： 1. 诊断方式：经多导睡眠监测仪确诊； 2. 治疗要求：正在接受呼吸机夜间治疗； 3. 医学指标：呼吸暂停指数（AHI）＞30且血氧饱和度平均值＜85%。 2025年2月，张某确诊“重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”，监测显示AHI=49（超标准）、最低血氧58%（符合重度），但血氧平均值为91%（未达合同要求）。保险公司以“未使用指定仪器监测且血氧平均值不符”为由拒赔。
一、基本案情 2025年，某市法院审理一起少儿保险理赔纠纷。2022年12月，张某（化名）为其子小张（时年4岁）投保重疾险及医疗附加险，主险保额8万元，含轻症保障（赔付30%保额）及少儿关爱金（额外30%保额），另附加住院医疗险（保额2000元）。 2023年11月，小张被确诊为先天性胆总管囊肿（ICD-10编码Q44.400），接受腹腔镜下胆道重建手术，医疗费3.7万元（医保报销后自付2.4万元）。家属申请理赔时，保险公司以“先天性畸形属免责范围”为由拒付轻症保险金、关爱金及住院医疗费共计5万元。
在现代交通环境中，电动二轮/三轮车因其经济性和便捷性使其成为广泛使用的交通工具。然而，这类车辆在法律和保险规定上的复杂性也引发了一系列问题。特别是在交通事故处理中，如何合理认定这些车辆的法律地位，以及如何处理相关保险理赔，成为了备受关注的话题。尽管这些车辆在技术参数上往往符合机动车的标准，但由于政策和法规的滞后，它们在实际使用中常常面临未能办理机动车登记、无法取得号牌及投保强制责任保险等困境。 这种情形的存在，使得许多车主在交通事故发生后遭遇保险公司以无证驾驶为由拒赔的情况。
一、基本案情 2022年12月，某投保人向某保险公司投保终身重疾险，保额6.08万元，合同约定保障“严重非恶性颅内肿瘤”，但将“颅内血管性疾病”列为除外责任，并设置180天等待期（合同生效后180日内患病仅退保费）。2023年4月，投保人确诊“右侧后交通动脉瘤”，行介入栓塞手术治疗，申请理赔后被拒。保险公司主张： 疾病属于“颅内血管性疾病”，不属保障范围； 发病时间在180天等待期内，仅能退还保费。 投保人诉至法院，要求全额赔付。
