案情回顾：高空作业意外摔伤致残，理赔遭拒

2020年4月2日，江华（化名）所在矿业公司为其投保了团体人身保险，该保险项目包括团体意外伤害、附加意外医疗、附加现金补贴、附加工标伤残。2020年4月15日，江华在煤炭交易市场内工作时，不慎从高处坠落导致遭受事故伤害，并于当日到当地医院住院治疗，后对江华遭受的事故伤害所导致的伤残等级进行鉴定。

经鉴定，江华的人身伤残等级为九级，工伤致残等级为八级。事后江华向保险公司申请理赔却被以其受伤时系高空作业，不属于保险承保范围内拒赔，为维护自身的合法权益，遂将保险公司诉至法院。

争议焦点：江华受伤是否属于高空作业，是否属于保险公司应当赔偿的险种范围？

保险公司未对相关条款进行明确、充分的提示和说明

首先，原告江华从事机械维修工作，但保险合同清单中对江华等7名员工中的职业名称和职业类别并未注明，且保险合同不仅是典型的格式合同，且具有较强的专业属性，这就要求保险公司在与投保人签订保险合同时，不但要了解清楚投保人投保的目的，而且还要根据投保人投保目的仔细向投保人介绍保险项目，以便投保人作出更接近于自己投保目的的险种选择；在投保人作出具体选择后，就相应的保险条款或者特别约定中的免除或者减轻保险人责任的条款，保险公司还须进行明确的提示和说明，让投保人了解后作出是否继续投保或者是否要求进行合理变更的决定。

本案中，投保人矿业公司为原告江华等7名员工购买人身保险，其向被告保险公司投保的主要目的是为了当发生工伤意外事故时减轻其赔偿负担，从矿业公司投保的具体险种来看，具体险种职业限制等条款及险种专业名称代码非专业人员容易产生混淆，难以正确理解。保险合同格式条款中的加黑加粗的特别约定若无专业人士的特别提示和告知，投保人时常会忽略。

其次，庭审中被告保险公司亦无充分证据证明其就每项具体的投保险种及特别约定已向投保人进行明确、充分的提示和说明，这一点从被告保险公司业务员与投保人的微信聊天截图中足以得到印证，被告保险公司因未尽到告知义务不能免除自身的保险责任，故原告江华的事故伤害属于保险赔偿范围，特别约定的条款不应当作为原、被告双方的合同内容。

最终法院判决被告保险公司支付原告江华意外医疗保险金100581.32元、意外住院医疗现金补贴150元、意外伤残保险金15万元，共计250731.32元；