肺癌出险因肺结节未如实告知被拒赔

2018年12月18日，欧婷在某保险公司处投保了重大疾病保险，保险合同约定原告确诊重大疾病，被告有给付重大疾病保险金、特定疾病保险金的保险责任。2019年4月28日鸥婷被诊断为右肺上叶腺癌，根据保险合同约定鸥婷所患疾病属于保险合同约定的重大疾病、特定疾病，但鸥婷出院后多次索赔未果，保险公司也在2021年6月12日向出具了拒赔并解除合同通知。鸥婷认为自己的权益受到了侵害，遂将保险公司诉至法院。

被告公司辩称：案件已超理赔时效且过往有密切疾病未告知

本案原告是涉案保单的投保人与被保人，自2018年12月开始投保，截至2021年已缴费3期。2019年4月，被保险人因右肺上叶腺癌、左肺上叶结节、甲状腺功能减退、右侧卵巢囊肿切除术后在医院住院，但未向我司申请理赔。直至2021年5月，即确诊后2年多后，原告才向我司申请理赔。经过审核和调查，我司发现2个问题影响最终理赔结论：

第一，原告本次理赔申请已超理赔时效2年，我司可以此拒赔。

第二，原告在投保前，即2018年12月前有体检报告提示右肺上叶小结节，右肺叶间胸膜增厚，与本次肺恶性肿瘤具有密切关联，不能排除因果关联。

综上，原告未履行如实告知义务，我司按照保险法及保险合同约定拒赔并解除保险合同并无不当求。

法院认定保险公司需承担保险责任！

关于被告抗辩投保人未履行如实告知义务的问题。

根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。可知，投保人只有在被询问时才负有告知义务。

且根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。”

本案中，涉案保险合同系保险人提供的格式条款电子合同，即使鸥婷在投保单及各类提示书、送达通知书上电子签名确认，也难以认定被告的业务人员是否通过口头或者其他方式对相关事项履行了询问、说明、提示的义务，原告主张被告未对其进行健康询问，只是让其在指定的位置签名，被告抗辩涉案保单的投保流程及签字均由原告进行操作，且被告履行了健康询问义务，但其未提交证据证明其确已履行了说明、提示及询问义务。判断是否符合《保险法》第十六条所规定的投保人故意或因重大过失而未履行如实告知义务，法院应综合考量，包括原告投保时，被保险人所患重疾的状态是已确诊还是一种可能发生的危险。

在本案中，重大疾病在投保时只是一种可能发生的危险，属于保险人可承保的范围。另外关于投保时被保险人不履行告知义务的其他可能性因素。原告自2012年起为自己及家人购买多份商业医疗保险并非为了本案而投保，根据原告提供的与保险代理人聊天记录显示，其对已有的体检结果告知保险代理人，可见投保人没有主观上刻意隐瞒或阻碍的情况，且被告在原告投保时未积极组织原告进行体检。故对其抗辩主张不予支持，本案投保人履行如实告知义务时不存在故意或重大过失的过错。

关于原告申请理赔的时间问题。

根据鸥婷与被告保险公司业务人员的微信聊天记录及通话录音可知在就诊时已告知保险代理人，保险代理人表示保险公司已知晓原告情况，原告虽未按照被告公司理赔流程进行理赔，但发生保险事故时联系投保时的保险代理人也符合常理，且保险代理人已表示理赔部工作人员告知进一步完善手续，原告未按照被告公司理赔方式和流程进行理赔不影响其应享有的理赔权利。

根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

涉案保险合同第二十五条关于合同解除权的限制规定，前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行驶而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。涉案保险合同于2018年12月18日成立，距2021年6月12日太平人寿保险公司向鸥婷出具《理赔结果通知书》时已超过法定两年期限，并违反合同第二十五条的约定，据此被告解除合同的行为无效。

综上，法院判决被告保险公司赔付原告保险金84万元。