患智力障碍申请理赔被拒

2016年9月23日，郑茜（化名）在保险公司处为自己儿子李阳(化名)购买了一份重疾险，基本保险金额为人民币40万元。

2022年8月22日，被保险人经当地医院作出的《婴儿-初中学生社会生活能力》测评报告最终评定轻度能力低下，确诊为智力障碍、孤独症谱系障碍、注意缺陷与多动与障碍。事后郑茜立即联系保险公司理赔并按照要求提交全部材料后被拒赔。被保险人为了维护自己的合法权益，遂诉至法院。

保险公司：未达理赔标准，不赔

保险公司辩称：

我公司认为：1．原告与合同约定的重大疾病条件不符。根据被保险人病例显示，被保险人“2岁会说短句，交流尚可，4岁后能力倒退，语言也倒退，社交倒退”，另外在“2019-12、2020-8头部外伤2次，缝合治疗”。同时投保人也自认承认被保险人在3周岁与4周岁时发生意外导致外伤，案涉产品《少儿豁免条款》《少儿重疾基本条款》的保障范围中第八项第4类与神经系统相关疾病中“疾病或外伤所致智力障碍”约定：因严重头部外伤或疾病造成被保险人智力低常（智力低于常态）。

根据智商（IQ）智力低常分为轻度（IQ50-70方中度（IQ35-50方；重度（IQ20-35）和极重度（IQ〈20）。根据被保险人年龄采用对应的智力量表如韦克斯勒智力量表（儿童智力量表或成人智力量表）检测证实。智商的检测必须由本公司认可的专职心理测验工作者进行，心理检测工作者必须持有心理测量专业委员会资格认定书。理赔时必须满足下列全部条件（1）造成被保险人智力低常的严重头部外伤或疾病（以诊断日期为准）发生在被保险人五周岁以后。（2）由儿科专科的主任医师级别的医生确诊被保险人由于严重头部创份或疾病造成智力低常；（3）由专职合格心理检测工作者做的心理检测证实被保险人智力低常（轻度、中度、重度或极重度）；（4）被保险人的智力低常自诊断确认日起持续180天以上。可看出本次理赔不符合第一外伤或疾病发生在被保险人五周岁以后，第二未提供由于严重头部创伤或疾病造成智力低常关联性的证明，第三申请时间不足确诊180天。2．本案投保人经过公司回访已确认知晓案涉保险合同的保障范围。根据新契约回访录音中，确认保险合同由投被保险人亲笔签名，清楚了解保险条款尤其是保险责任和责任免除。案涉合同合法有效，应当按照合同约定履行。综上所述，我公司理赔决定并无不当之处。

法官：证据不足！赔！

争议焦点：李阳所患疾病是否属于保险责任和赔偿条件

法官认为：

本案中，原告法定代理人郑茜以原告作为被保险人在被告处投保少儿平安福，附加少儿重疾、少儿豁免等险种。原告所患疾病属于保险责任且符合赔偿条件，理由如下：1．原告提供了2022年8月22日儿童医院保健中心作出的《婴儿-初中学生社会生活能力》、儿童医院作出的《门（急）诊诊断证明书》，均诊断原告为智力障碍，原告此时已满六周岁；2．原告经世界普遍认同的韦氏智测为中度智力低下；3．原告提供了医学检验所对原告作出的《叶酸代谢基因多态性检测报告》，其中载明“叶酸缺乏会影响脑部正常发育，可能会引起儿童神经系统疾病”，说明原告所患叶酸代谢疾病与其智力障碍存在关联性；4.  2023年4月13日，儿童医疗中心（集团）再次诊断被保险人为智力低下，距离2022年8月22日最初诊断时间已超过180日。

而被告所说的根据儿童医院门诊病历中现病史中载明2019年12月、2020年8月头部外伤两次，即被保险人在3周岁与4周岁时发生意外导致外伤不符合案涉保险合同中载明的理赔条件“造成被保险人智力低常的眼中头部外伤或疾病（以诊断日期为准）发生在被保险人五周岁”，故不予理赔。对此本院认为，该赔偿条件中明确载明以诊断日期为准，被告并未提供原告于某头部外伤的诊断报告，且原告最终确诊为智力障碍为其六周岁，故被告抗辩理由不成立。综上，被告作为保险人应予理赔，并按照合同约定履行豁免保险费义务。

最后，法官判决保险公司赔付李阳重疾险保险金40万元，并免交剩余保险费。