因主动脉瓣畸形做心脏瓣膜手术，重疾险理赔时保险公司以被保险人所患疾病为先天性畸形，属于责任免除事项为由拒赔。

2019年6月，杨先生通过微信APP保险服务在某保险公司处为其子小杨（化名）首次投保了一年期“微医保”重大疾病保险。之后一直续保。

2023年7月，小杨被诊断为“主动脉瓣畸形”，其他诊断为“先天性心脏病、主动脉瓣重度狭窄、主动脉瓣二瓣化”，之后实施了心脏瓣膜手术，而心脏瓣膜手术属于保险合同约定的特定疾病之一。

（拒赔通知短信）

出院后，杨先生便向保险公司提出理赔款申请，但保险公司拒绝赔付，理由是保险公司认为小杨虽实施了合同约定的手术，但手术是为了治疗先天性畸形，属于责任免除事项，保险公司无需承担保险责任。且认为案涉保险既然能够上线销售，说明符合保监会关于互联网保险业务的要求，充分说明案涉保险在互联网销售过程中一定“突出提示和说明了免除保险公司责任的条款”。

之后杨先生找到「理赔帮」进行咨询。

法院审理

此案法院经审理后认为，对保险公司案涉保险能在线销售就能推定该产品符合相关监管部门的要求已对免责条款进行了提示和明确说明，故免责条款已生效的主张不予支持。

《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。

本案中，案涉保险以网络投保的方式缔结，被告可以以网页等形式对免除责任条款进行提示及明确说明。但是，被告在诉讼中并未提交证据证明对免除责任条款进行了提示和明确说明，案涉保险能在线销售并不能免除被告的证明责任，故，被告并无证据证明其已就上述免责条款向投保人作出提示和明确说明，免责条款不具有法律拘束力。

最终，法院认定小杨所患疾病属于保险合同中的重大疾病、特定疾病的范畴，在保险期间内发生保险事故，保险公司理应向其支付重大疾病及特定疾病保险金合计100万元。

（一审判决）

一审胜诉后，保险公司不服一审判决提起上诉，二审维持原判！

（二审判决）

小帮手建议

对于保险公司以先天性畸形免责拒赔的案件，小帮手在此提供两个思路：

（一）探究被保险人疾病是否属于先天性疾病

先天性疾病的定义和范围决定了保险公司是否可以适用先天性畸形免责条款。有些疾病可能在出生后多年才表现出症状，这些疾病不一定是先天性疾病。同时同一种疾病也会同时存在先天性与后天性之分；有些疾病的性质在医学上存在争议，如果保险公司单方面认定该疾病属于先天性疾病也是不合理的。

所以被拒赔后我们需要对被保险人的疾病进行一个专业判断，可以请专业医学专家进行鉴定，确定该疾病是否属于先天性疾病。如果被保险人的疾病经鉴定后不属于先天性疾病，那么保险公司依据此条款拒赔就是不合理的。

（二）探究保险公司是否对免责条款尽到了提示说明义务

遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常的理解，具有很强的专业性，保险公司不提示说明，投保人很难理解。同时先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，但是大部分保险公司都没有将ICD-10统计分类内容作为附件或合同条款提供给投保人。

该统计分类内容包含哪些疾病也同样是非专业人士难以了解的，既然将该统计分类中部分内容列为免除赔付范围，那么就应在签订保险合同时将其内容提供给投保人并作出明确说明，以便投保人对是否签订此合同作出判断，如果保险公司均没有提示说明及交付，我们可以根据《中华人民共和国保险法》第十七条主张保险公司未对免责条款尽到提示说明义务，免责条款不产生效力。

事实上先天性疾病拒赔案件具有一定的复杂性，处理这类案件需要综合运用法律、合同解析和医学等多方面的知识和经验，所以建议在遇到此类拒赔问题时，寻求专业人士帮助，提高获赔的概率。