——前言——

甲状腺癌患者不少是通过细针穿刺获得的细胞病理学报告，并依据该报告被诊断为甲状腺癌，然而，对于有重疾险的人来说有一个缺点，根据重疾险条款规定，理赔时要求提供“组织病理学检查”结果，而消融术虽然创伤小、恢复快，但无法获得传统的组织病理学报告，这就导致部分患者在重疾险理赔过程中，可能会遭到保险公司以未能提供组织病理学报告为由拒赔。那么，保险公司的这一拒赔理由是否合理呢？

01

组织病理与细胞病理的区别

组织病理学（Histopathology）：组织病理学是通过对患者病变组织的切片进行显微镜观察，分析组织结构和细胞特征，从而确定疾病性质的一种病理诊断方法。其诊断过程通常包括活检或手术切除获取样本、标本固定、切片制作和染色等多个步骤，最终通过显微镜下观察进行判断。

细胞病理学（Cytopathology）：细胞病理学是通过分析患者体内的细胞样本来评估细胞形态和结构的变化，以便判断疾病性质的一种诊断方法。细胞样本通常通过穿刺、刮取或体液收集等方法获取，比如甲状腺细针穿刺（FNA）、宫颈刮片等。

各方面的大致差别可参考下表：

简单来说，活检和穿刺都是确诊恶性肿瘤的方法，其主要目的就是取出肿瘤组织进行病理检查，以确认肿瘤的病理类型。活检是采用外科手术方法切除肿瘤组织，它的优点是可以将整个肿瘤组织都切取下来进行病理检查，不会遗漏。

穿刺则是采用空心细针刺入肿瘤，取出少部分组织进行病理检查。它的主要缺点是，如果穿刺的部位没有肿瘤组织，那么就不能成功取得病理诊断，也就是说，穿刺活检可能会漏诊。所以，从这种意义上来讲，活检比穿刺更准确。

但是在有些情况下，活检的可行性不如穿刺，例如肺部的肿块，要取得活检组织，必须进行手术，这样对患者的创伤比较大，而采用穿刺的方法，相对创伤就比较小。因此，虽然活检比穿刺更准确，但穿刺的可行性要比活检更好，使用范围也比活检要宽广。

02

为什么保险公司更认可组织病理诊断

保险公司更认可组织病理学诊断，主要是因为其在医学领域被公认为癌症诊断的“金标准”，能够通过完整的组织切片观察细胞排列、组织结构和肿瘤浸润情况，具有高度权威性和准确性。

同时保险合同及重疾新规中也明确要求以组织病理诊断为恶性肿瘤理赔的依据，保险公司要求被保险人提供组织病理学诊断也属于“按规矩办事”。此外，组织病理诊断更符合国际医学标准和保险实践的通行做法，其结果在临床和法律层面更具说服力。

03

类似拒赔如何争取？

? 主张保险合同加重被保险人义务

被保险人的诊疗方式是由医院及主治医生根据病情和医疗技术条件决定的，属于专业判断，难以受被保险人个人意志左右。保险合同的格式条款对诊疗方式做出了特殊约定，以此要求被保险人承担责任，有违公平原则，显然是加重了被保险人的义务，我们可以根据《保险法》第十九条约定，主张该条款无效。

? 主张确诊疾病具有客观性

重疾险保障的核心在于疾病本身，而非具体诊疗方式。经消融术的被保险人虽无法提供组织病理诊断报告，但我们从被保险人住院期间的化验、彩超、细胞病理学检查以及抗癌治疗的全过程和结果来明确推定其所患疾病符合保险条款中“恶性肿瘤”的理赔范围。当被保险人经医学临床综合评判确实患有恶性肿瘤—轻度时，保险公司以诊疗方式为由拒赔的行为缺乏法律和事实依据。

? 主张违反《健康保险管理办法》相关规定

根据《健康保险管理办法》第二十三条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

被保险人接受消融术的决定，是在医生专业建议下作出的，最终的诊断也是医生结合多方材料做出，完全符合医疗技术条件和通行的诊断规范。保险公司以未提供组织病理学报告为由拒赔，有悖《健康保险管理办法》的相关规定，显然不合理。

04

实践案例

? 基本案情

2022年9月（重疾新规后），蔡先生为自己投保了一份重疾险。2023年10月份，蔡先生因体检时发现“甲状结节”，后于2023年12月行细针穿刺细胞学检查，病理诊断结果为考虑为“乳头状癌”。之后行“甲状腺病损射频消融术(右侧)”，术后次日出院，出院诊断为“甲状腺恶性肿瘤”。

出院后，蔡先生向保险公司提出理赔申请，保险公司出具《解约及理赔决定通知书》，以被保险人本次所患疾病“甲状腺恶性肿瘤”的诊断未经保险合同约定的组织病理学检查为由不予理赔。双方协商无果后，蔡先生遂委托理赔帮平台律师代理此案。

? 被告保险公司辩称

被保险人本次经细胞病理学诊断为考虑甲状腺乳头状癌，依据保险合同约定及组织病理学检查释义，病灶需经组织病理学检查明确，细针吸取病变部位细胞制成涂片的检查方法属细胞病理学检查，不属于组织病理学检查，故被告不承担保险责任。

? 法院认为

保险合同虽然约定恶性肿瘤——轻度指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查结果明确诊断，临床诊断……且特指下列六项之一……。

但是被保险人作为病人就诊具体采取何种检查方法并非由其自身控制和选择，其在医院进行细针穿刺细胞学检查，次日出具的《病理检查报告单》病理诊断为（甲状腺右叶中/中/外侧结节针吸)考虑为乳头状癌(BSRTCVI类)，其中虽然载明细胞学诊断结果，具有局限性和不确定性，故仅供临床参考，不做确诊，手术和治疗的最终依据，但同时也载明如细胞学诊断结果与临床不符，请立即联系报告医生；如细胞学诊断结果与常规病理诊断不符，以常规病理诊断的结果为最终诊断结果(或请临床医师结合临床进行综合评判)。

结合被保险人的入院记录载明、手术记录单、住院诊断(主要诊断)、出院诊断均载明为甲状腺恶性肿瘤，并进行了相应手术治疗，前述证据能够证明被保险人经医学临床综合评判确实患有恶性肿瘤一轻度。

被告保险公司以未经组织病理学检查等为由否认被保险人罹患相关疾病属于利用格式条款不合理的免除自身责任，限制被保险人主要权利，法院不予采信。

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金9万元，并豁免后续保费。

判决结果

总结

组织病理诊断虽然被视为确诊恶性肿瘤的“金标准”，但绝非唯一标准。重疾险理赔的核心在于保障被保险人重大疾病的实际风险，而非拘泥于某种诊断方式。因此，理赔应尊重医学技术的发展趋势和实际临床诊疗需求，不能脱离医学实践的实际情况。

虽然保险合同和重疾新规对组织病理学报告有明确要求，但医学技术的发展和实际临床诊疗需求可以成为争取理赔的有力依据。通过充分收集证据、利用法律法规和司法实践保护自己的权益，是实现理赔的有效手段。