基本案情

2021年1月，投保人（被保险人）与某保险公司签订终身重大疾病保险合同，约定基本保额30万元，保险责任包含轻症疾病保险金及保费豁免条款。合同定义“特定的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”为轻症疾病，要求同时满足以下条件：

经多导睡眠监测确诊；

正在接受持续正压通气（CPAP）夜间治疗；

呼吸暂停低通气指数（AHI）>30次/小时且夜间血氧饱和度平均值<85%。

2024年4月，投保人因高血压入院治疗，经多导睡眠监测显示AHI为31.97次/小时（符合重度标准）、最低血氧饱和度78%，但平均血氧饱和度为94.36%。医院诊断为“重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”，但投保人未接受CPAP治疗。保险公司以“不符合合同约定条件”为由拒赔。

?拒赔争议焦点

原告主张：

?医学标准冲突：合同约定以“血氧饱和度平均值<85%”为条件，但《诊疗指南》以“最低血氧饱和度<80%”为重度诊断依据，违反《健康保险管理办法》第二十三条（要求疾病定义符合通行医学标准）。

?治疗方式限制不合理：CPAP治疗属治疗手段限制，违背《健康保险管理办法》第二十二条（不得以不合理治疗方式作为理赔条件）。

?条款显失公平：将非病情严重程度指标（平均血氧值）设为理赔条件，超出常人认知，违反公平原则及《保险法》第十九条（格式条款不得排除被保险人权利）。

?未尽提示说明义务：争议条款未通过显著方式提示，违反《保险法》第十七条（格式条款需明确说明）。

保险公司抗辩：

?条件未成就：投保人未满足“平均血氧<85%”及“接受CPAP治疗”两项条件。

?条款合法有效：合同定义“特定疾病”属保险责任范围限制，经监管部门备案，内容明确无歧义。

?已尽提示义务：投保流程中通过加粗文本、电子签名确认及电话回访履行说明义务。

?法院判决理由及结果

争议条款性质认定：

法院认为，合同对“特定阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”的定义增设“平均血氧<85%”及“CPAP治疗”条件，与通行医学标准（以AHI及最低血氧值为依据）存在显著差异，实质缩小了保险责任范围，属于减轻保险人责任的格式条款，与投保人重大利益相关。

提示说明义务的履行瑕疵：

?形式缺陷：合同文本中争议条款未采用加粗、特殊字体等显著标识，与其他疾病定义的提示方式不一致。

?内容泛化：投保风险提示书及电话回访仅泛泛提及“了解保险责任”，未针对争议条款进行专项说明。

根据《民法典》第四百九十六条，保险公司未充分履行提示说明义务，争议条款不成为合同内容。

条款公平性与医学标准冲突：

?医学标准优先：《健康保险管理办法》第二十三条规定，保险公司不得以自定标准对抗通行医学诊断结论。投保人经医院确诊为重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，符合轻症疾病的一般认知，保险公司拒赔缺乏依据。

?治疗方式限制无效：CPAP治疗属医学专业判断范畴，保险公司无权限制治疗方式，相关条款因违背医疗服务自主权而无效。

判决结果：

保险公司向投保人支付轻症疾病保险金6万元（基本保额的20%）；

豁免自2024年4月起剩余各期保险费；

案件受理费由保险公司承担。