一、基本案情??

2018年5月，某投保人（下称“原告”）向某保险公司（下称“被告”）投保终身重疾险及附加险，主险保额20万元，附加险涵盖80种重大疾病，其中“良性脑肿瘤”被明确列为保障范围，但合同约定需满足“引发颅内高压、神经功能损害等严重症状”且“实施开颅手术或放疗”等条件。

2024年5月，原告因左侧桥小脑角区表皮囊肿（一种良性病变）住院，接受开颅肿瘤切除手术。术后申请理赔时，保险公司仅按“特定疾病”赔付4万元（保额的20%），拒绝按“重大疾病”全额赔付20万元。原告认为其病情符合“良性脑肿瘤”定义，诉至法院要求补足16万元差额。

二、拒赔理由??

保险公司提出以下抗辩：

疾病定义不符??：

原告所患“表皮囊肿”在病理学特征、生长速度及症状严重性上与合同定义的“良性脑肿瘤”存在差异，未引发颅内高压、视神经乳头水肿等严重症状。

合同明确将“脑囊肿”列为“特定疾病”（赔付20%保额），排除在“重大疾病”范围外。

治疗方式差异??：

原告手术仅切除囊肿以缓解局部压迫，未涉及复杂高风险操作（如广泛颅骨切开或放疗），不符合合同对“良性脑肿瘤”治疗方式的要求。

条款合法性??：

合同条款依据《重大疾病保险疾病定义使用规范》制定，经监管部门备案，合法有效，应严格按条款执行。

三、法院判决理由及结果??

争议焦点??

保险合同对“良性脑肿瘤”的定义是否属于免责条款？

保险公司是否履行了对免责条款的提示及说明义务？

原告病情是否符合“重大疾病”赔付标准？

判决理由??

（一）免责条款的认定与提示义务缺失??

法院依据《保险法》第十七条认定：

条款的免责性质??：

合同通过限缩“良性脑肿瘤”定义（如排除脑囊肿、设定严苛症状条件），实质减轻了保险责任，属于“免除保险人责任的条款”。

提示义务未履行??：

保险公司未对“良性脑肿瘤”的除外情形（如脑囊肿）及严苛条件（如颅内高压、神经功能损害）进行显著标识（如加粗、变色）。

未能举证证明已通过书面或口头形式向原告解释条款内容及法律后果。

（二）医学标准与合同条款的冲突??

临床证据的采纳??：

原告病历显示，其囊肿已引发“走路不稳、左眼胀痛”等症状，且手术记录明确“完全切除肿瘤组织”，符合合同“开颅手术”要求。

《病情告知书》载明“拒绝治疗将导致瘫痪、昏迷甚至死亡”，印证囊肿存在危及生命的风险。

医学定义与合同解释的冲突??：

法院认为，保险合同将“脑囊肿”排除在“良性脑肿瘤”外，但医学上囊肿属于良性肿瘤范畴。保险公司未以通俗语言解释该除外条款，导致原告无法预见理赔限制。

（三）格式条款的不利解释原则??

依据《保险法》第三十条，法院采用“不利解释原则”：

对“良性脑肿瘤”的模糊定义及除外条款，作出有利于被保险人的解释，认定原告病情属于保障范围。

判决结果??

最终法院判保险公司赔付原告16万元。

四、案例启示??

免责条款的明确性与提示义务??：

保险公司需对限缩保障范围的条款（如疾病除外、严苛症状条件）进行显著标识，并以通俗语言解释医学术语，避免依赖专业文件（如ICD编码）替代说明义务。

医学与法律标准的平衡??：

法院倾向于结合医学共识与常人理解解释条款，若合同定义与医学常识冲突，可能认定条款无效。

不利解释原则的适用场景??：

当格式条款存在歧义或定义模糊时，法院优先保护被保险人合理期待，避免保险公司通过复杂条款规避责任。

本案揭示了重疾险条款设计中医学定义与法律解释的冲突，对保险公司优化条款表述、强化提示义务具有重要警示意义。