一、基本案情

2018年6月，小李为其子明明投保平安鸿运英才重大疾病保险，基本保额40万元，保险期间29年。合同约定"严重的1型糖尿病"需满足：持续胰岛素治疗超180日，且出现增殖性视网膜病变等三种并发症之一。2022年10月，9岁的明明确诊1型糖尿病并发酮症酸中毒，持续胰岛素治疗超180天但未出现约定并发症。保险公司以未达合同标准拒赔，双方遂成讼。

二、保险公司拒赔理由体系

（一）合同条款效力抗辩

主张投保时已通过签字确认、电话回访等方式履行说明义务

强调合同条款经双方协商一致，符合《保险法》第13条契约自由原则

指出酸中毒系糖尿病常见症状，不构成严重并发症

（二）医学标准抗辩

援引保险合同对"严重1型糖尿病"的特别定义

主张该定义符合行业通行标准

强调未出现视网膜病变等终末器官损害

（三）风险防控抗辩

认为过早赔付将引发道德风险

主张等待并发症显现符合保险精算基础

三、争议焦点法律分析

（一）格式条款效力认定

法院着重审查《保险法》第17条提示说明义务履行情况：

条款设置特征：将"严重1型糖尿病"拆分为基础病症+三种并发症，实质构成责任限制条款

提示充分性缺陷：保险单未对附加条件作特别标注，回访录音仅笼统询问条款认知

说明充分性瑕疵：无证据显示对并发症选择标准进行医学解释

（二）医学标准与合同条款冲突

专业鉴定显示：1型糖尿病确诊即需终身胰岛素治疗，并发症系病情自然进展结果

条款设置悖论：若等待并发症发生，患者将错过最佳治疗期，违背保险补偿功能

普通认知偏差：社会公众对"严重"理解侧重于疾病不可逆性，而非特定器官损害

（三）不利解释原则适用

依据《保险法》第30条：

条款中"须满足下列至少1个条件"存在两种以上解释

采用有利于被保险人的解释，认定持续胰岛素治疗即构成严重状态

并发症要求被认定为不当减轻保险人责任

四、司法裁判要旨

免责条款识别标准：采用"实质判断法"，凡限缩保险责任范围的条款均需特别提示说明

合理期待保护原则：当医学标准与合同条款冲突时，以普通投保人认知为解释基准

动态解释方法：结合医学发展重新审视疾病定义，防止条款滞后损害被保险人权益

判决书特别强调：保险公司通过附加条件将保障范围限缩至疾病终末期状态，与重疾险"及时救助"功能相悖，不符合社会主义核心价值观对保险业的要求。

最终判令保险公司赔付原告40万元保险金。