10占3！理赔帮平台律师代理的3起案件入选北京朝阳区法院典型案例
——前言——
2025年5月，北京市朝阳区人民法院发布了《人身保险合同纠纷案件审判白皮书（2020年度—2024年度）》，根据白皮书披露的数据，2020—2024年间，朝阳法院共审理人身保险合同纠纷案件516件，其中以健康险纠纷为主。随着保险渗透率的提高和理赔意识的觉醒，被保险人通过诉讼维护自身权益的趋势逐步加强。尤其在健康险与重疾险领域，围绕疾病定义是否模糊、理赔条件是否构成实质性免责的争议不断。
白皮书指出，部分保险公司对条款理解存在“内外不一”“理赔标准与合同脱节”的问题，法院在审理中更强调“对消费者有利解释”和“真实意思表示优于形式审查”。
同时《白皮书》系统总结了过去五年间朝阳法院在处理健康险、重疾险、意外险等人身险领域的司法实践，并精选十个典型案例予以公开发布。其中，由理赔帮平台律师代理的3起案件位列其中。
入选的三个案件分别为：
周某诉友邦人寿保险公司“1型糖尿病”拒赔案
范某诉和谐健康“睡眠呼吸暂停综合征”拒赔案
张某“医疗险院外购药”拒赔案
三起案件，涉及条款审查、疾病定义、保障范围等保险理赔实务中的疑难问题，均由理赔帮平台入驻律师代理，并成功推动法院作出对被保险人有利的判决，体现出平台入驻律师在保险合同纠纷中的专业判断力与落地执行力。
入选案例展示
01#周某诉某保险公司“1型糖尿病”拒赔案
《白皮书》之案例七
基本案情
周某向某保险公司投保了重大疾病保险，被保险人为其女周某某。保险合同约定，被保险人首次确诊患有本合同《第二类重大疾病列表》约定的第二类重大疾病，则本公司将给付第二类重大疾病保险金。
上述列表列明的第二类重大疾病包括“1型糖尿病”，定义为：由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，并持续性地依赖外源性岛素维持一百八十天以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常。并须在本合同有效期内，满足下述条件之一者：
(1)植入心脏起搏器治疗心脏病；
(2)因坏疽需切除一只或以上脚趾，该条款无加黑提示。
后周某某被医院确诊患有1型糖尿病，但未植入心脏起搏器或切除一只或以上脚趾。某保险公司以周某某所患疾病不符合疾病定义的重大疾病为由拒赔。故周某某诉至法院要求某保险公司支付保险金75万元。
裁判理由及结果
北京市朝阳区人民法院经审理认为，案涉保险合同约定，被保险人首次确诊患有该合同约定的第二类重大疾病，则保险人将给付第二类重大疾病保险金。而保险条款附表《第二类重大疾病列表》中关于患1型糖尿病的赔付条件除要求确诊外，还要满足“植入心脏起搏器治疗心脏病”或“因坏疽需切除一只或以上脚趾”中的一项条件。某保险公司以周某某尚未满足该两项条件中的一项为由，主张保险事故尚未发生。但从周某某提交的住院病历、《中国1型糖尿病诊治指南(2021版)》《中国儿童1型糖尿病标准化诊断与治疗专家共识(2020版)》等证据来看，周某某因患1型糖尿病曾导致了糖尿病酮症酸中毒的严重并发症，由医生下达了病重通知书；周某某确诊1型糖尿病后将终身依赖外源性胰岛素的注射，且还需随时注意各种并发症的产生；发生于幼儿时期的1型糖尿病还可能影响整体寿命。故该疾病具有相当的严重性，且本身就位列案涉保险条款约定的第二类重大疾病范围内。某保险公司要求在确诊该疾病后还需同时满足两项情形中的一项方能赔付，其二次限定赔付条件符合免责条款的特征。现某保险公司未就该免责条款对投保人进行提示及明确说明，故该条款不产生效力，某保险公司应当承担相应保险责任。
北京市朝阳区人民法院判决：某保险公司向周某某支付保险金75万元。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。
典型意义
保险法司法解释二第九条规定责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等，均可构成免除保险人责任的条款。除上述情形外，其他减轻或免除保险人责任的条款应视具体条款内容和性质而定，免责条款的认定不应局限于责任免除或者保险责任约定部分，是否为免责条款，应从保险条款是否实质上减轻、免除保险责任方面进行认定。疾病定义条款限缩保险责任时，应认定为免责条款。本案提示保险公司在疾病定义限缩保险责任时，应尽到免责条款的提示说明义务。
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02#范某诉某保险公司“睡眠呼吸暂停综合征”拒赔案
《白皮书》之案例九
基本案情
范某(作为投保人、被保险人)向某保险公司投保“重大疾病保险”。基本保险金额为50万元。保险条款约定，被保险人初次确诊本合同所指的轻症疾病，本公司按基本保险金额的45%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效；本公司豁免自确诊之日起本合同剩余各期应交保险费。保险条款所列“轻症疾病”包括“严重阻塞性睡眠窒息症”具体约定：“须由相关医学范畴的专科医生，经多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(0SA)，并必须符合以下两项条件：
(1)被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器(CPAP)之夜间治疗；
(2)必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI>30及夜间血氧饱和平均值<85”。
保险期间，经深圳某医院出具《多导睡眠监测诊断报告》，记载范某接受监测，呼吸暂停低通气指数(AHI)为74.8，睡眠平均氧饱和度为92%，睡眠最低氧饱和度为72%，符合睡眠呼吸暂停低通气综合症的PSG表现(重度，以阻塞性、低通气为主)，夜间缺氧(重度)，建议进行压力滴定后CPAP治疗等。范某到深圳某医院治疗。诊断证明书、出院记录记载，范某住院予以无创辅助通气治疗，症状改善明显，诊断为：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(重度，重度夜间低氧血症)等，出院医嘱建议坚持夜间无创通气治疗，门诊随诊。
范某申请某保险公司理赔，保险公司出具《理赔决定书》，载明：不予给付保险金，理由是不构成赔偿条件。保险公司表示“不构成赔偿条件”具体是指范某不符合“接受持续气道正压呼吸器(CPAP)之夜间治疗”和“夜间血氧饱和平均值<85”这两项条件。
范某诉至法院请求判令某保险公司支付轻症疾病保险金22.5万元，并豁免确诊以后的各期保险费。
裁判理由及结果
北京市朝阳区人民法院经审理认为，本案的争议焦点在于，范某所患疾病是否符合保险合同对于“严重阻塞性睡眠窒息症”的理赔条件。依照保险法第一百一十四条规定：“保险公司应当按照国务院保险监督管理机构的规定，公平、合理拟订保险条款和保险费率，不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益。保险公司应当按照合同约定和本法规定，及时履行赔偿或者给付保险金义务。”保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不应以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
根据中国医师协会睡眠医学专业委员会2018年6月26日刊发的《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》，成人阻塞性睡眠呼吸暂停分为轻度、中度、重度，主要依据为呼吸暂停低通气指数(AHI>30为重度)，辅助依据为最低动脉血氧饱和度(<80为重度)。范某的监测指标符合上述诊疗指南所载明的重度标准，医院亦诊断范某为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(重度)，因此，某保险公司不应当以医院诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
范某提交的证据可以证明其在住院及出院后持续使用呼吸机治疗。因此，某保险公司主张范某不符合理赔条件的抗辩意见缺乏依据，法院不予采纳。某保险公司在保险条款中不采用医学通行的“最低动脉血氧饱和度”而采用“夜间血氧饱和平均值”作为判断标准，不能向法庭说明合理理由，法院对某保险公司的抗辩意见不予采纳。范某的诉讼请求合法有据，法院予以支持。
北京市朝阳区人民法院判决：一、某保险公司向范某支付保险金22.5万元；二、某保险公司应当豁免范某在保险合同项下某日以后应当缴纳的各期保险费。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。
典型意义
对于疾病理赔属于可以理赔的轻症、中症或重大疾病，不同的保险公司在保险合同条款中约定的疾病定义和理赔条件存在差别。2020年11月5日，《中国银保监会办公厅关于使用重大疾病保险的疾病定义有关事项的通知》要求，各保险公司新开发的重大疾病保险产品，应当符合中国保险行业协会与中国医师协会联合发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》。但是，上述规范文件只涵盖了28种重大疾病和3种轻症疾病，对于多数疾病，现在仍然由各家保险公司在保险合同条款中自主确定疾病定义和赔付条件。
本案明确了在被保险人的症状符合通行的医学诊断标准，而未符合保险合同约定的疾病定义、理赔条件的情况下，如果保险公司不能向法庭说明保险条款规定的理赔条件的合理性，则应当认定保险合同约定的疾病诊断标准不符合通行的医学诊断标准，保险合同条款限制了被保险人获得理赔的资格，损害被保险人合法权益，保险公司应当予以理赔。
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03#张某诉某保险公司“医疗险院外购药”拒赔案
《白皮书》之案例八
基本案情
2020年1月26日，投保人、被保险人张某在某保险公司处投保了某医疗保险，保障项目包括：一般住院医疗保险金，基本保险金额30万元，免赔额0，赔付比例100%；恶性肿瘤医疗保险金，基本保险金额30万元，免赔额0，赔付比例100%；恶性肿瘤住院津贴保险金，日津贴额100元/天，赔付比例100%。
2020年8月6日至11日，张某被确诊为“弥漫大B细胞淋巴瘤”并进行了手术，住院期间一共产生费用53934.34元，某公司对其中的44555.14元进行了赔付，剔除了张某购买多美素产生的费用。张某提起本案诉讼的请求即要求某保险公司向其赔付2020年8月至12月期间先后六次购买多美素的费用，共计56275.2元。关于“多美素”的情况，张某称因为该药品使用人群少、价格高、医院没有保存条件，医院没有该药品，所以由医院开具了该药品的处方，张某在院外购买，但在院内使用。某保险公司称依据保险条款中关于“对于被保险人在某保险公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的恶性肿瘤医疗，对由此发生的符合通常惯例水平的费用，某保险公司按本合同有关约定承担给付保险金的责任”的约定，因张某购买多美素产生的费用并非发生于某保险公司指定或认可的医疗机构，故其不予赔付。故张某要求某保险公司支付保险金56275.2元。
裁判理由及结果
北京市朝阳区人民法院经审理认为：根据保险条款关于恶性肿瘤医疗保险金的约定，在某保险公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊仍处于恶性肿瘤状态的，对于被保险人在某保险公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的恶性肿瘤医疗，对由此发生的符合通常惯例水平的费用，某保险公司按本合同有关约定承担给付保险金的责任，其中包含药品费。涉及张某院外购药产生的费用，法院认为，张某先后进行的六次院外购药均是依据医院开具的处方，且从张某提交的出院记录显示，该六次购买的药品均于其在医院住院治疗期间进行了使用，可见张某购买前述药品并使用的情况，符合保险条款中关于“在某保险公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的恶性肿瘤医疗的约定，且案涉药品的购买系依据医院开具的处方，诉讼中，某保险公司亦认可案涉药品属于为治疗案涉疾病合理且必须的药品，也即属于“符合通常惯例水平的费用”，此为其一；其二，日常生活中患者凭医生处方到院外药房购药的情况并不少见，就本案而言，结合张某陈述的案涉药品价格高、受众少、不易保存等特点，其依据医生处方前往院外购药存在客观性及合理性，故不能僵化的因药品费用未发生于指定或认可的医疗机构而否认药品费用与疾病治疗的关联性及费用产生的合理性；其三，从保险条款本身看，保险责任及责任免除条款中，均未直接约定未在指定或认可的医疗机构内购买的药品费不属于保险责任，亦未明确约定所有的费用都需要在医疗机构内产生，某保险公司的抗辩意见亦缺乏合同依据。综上，某保险公司拒绝赔付保险金缺乏事实依据。
北京市朝阳区人民法院判决：某保险公司向张某支付保险金56275.2元。一审判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。
典型意义
本案从保险合同的约定、院外购药的行为背景及合理性等因素出发，认定依据医生处方、实际在医院使用的院外购药属于商业医疗险中药品费的赔付范围，督促保险公司提高理赔阶段核定的合理性，从医疗险的保障目的出发，结合当前的医疗手段、诊疗方式及用药情况适当理赔。
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理赔帮
让理赔回归保障本义
三起典型案例的入选，不仅是法院对案件价值的肯定，更是对理赔帮入驻律师团队多年来坚持专业主义路线的回应。
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