今年元宵节，上海一名年仅三岁的小男孩因感染流感并发暴发性心肌炎，在送医仅三个小时后不幸离世。生前他的家人曾为他投保一份重疾险，家属在事发后申请理赔。

但保险公司认为，被保险人的情况未达到合同中对“严重心肌炎”的理赔标准，又因被保险人年仅三岁属于未成年人，保险公司便以“身故保险金”责任的约定退还1.38万元保费。

但家属并不接受这一结果，多次申诉无果后，通过朋友圈发布了一份PDF文件，详细陈述事件经过，引发公众广泛关注。随着舆情不断发酵，最终，这起理赔纠纷以赔付50万元告终。

从这个案例可以看出，保险理赔中除了病情的严重程度，另一个常被忽视却极具决定性的因素，是“时间”。保险公司拒绝以“严重心肌炎”赔付的核心原因之一，是未达到合同所要求的“病情持续180天”的时限。病情虽急、病势虽重，但因为未达到合同中时间上的设定要求，最终被认定为“不符合重疾标准”。

这种因时间设限而导致的拒赔，并非个例。我们近期的一起案件，就与此有着某种“相似又不同”的特征。该案件中，被保险人因突发急性病不幸身故，病情的严重性无可否认，也明确属于合同保障范围内的“急性病身故”责任。但保险公司却以“未在发病三日内身故”为由，拒绝承担赔偿责任。

一个是“时间未满”，一个是“超时死亡”；一个是生前病程未能撑够180天，一个是病情发展超过3天“才”被夺走生命。本质上，这类条款都将理赔责任系于一个时间节点上，而当生命的终点与合同中限定的时间要求出现偏差时，保险公司拒赔是否合理？

基本案情

2021年7月，郭女士的丈夫为其投保了一份意外险，其中包含急性病身故给付责任。该责任约定：

“被保险人自获得被保资格(见释义)之日起：在保险期间内突发急性病(见释义)，并自发病之日起3日内因该急性病导致身故的，被保险人依照本附加合同项下该被保险人的保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。”

2023年11月，郭女士无明显诱因站立时突然意识丧失、心跳呼吸骤停，被送至医院急诊抢救并住院治疗，门(急)诊诊断为心源性猝死，入院诊断为暴发性心肌炎(心源性休克、急性呼吸衰竭、心源性猝死、心脏停搏复苏成功、缺血缺氧性脑病、深昏迷)，经医院抢救治疗后仍病情危重，持续深昏迷。

在经过12天的抢救治疗后，医院正式宣布被保险人符合脑死亡标准并出具居民死亡医学证明(推断)书，载明死亡原因为暴发性心肌炎并心源性猝死。

事后家属向保险公司申请理赔，保险公司出具《理赔意见函》，以被保险人本次事故从发病至宣布临床死亡的时间已超出保单条款约定的3日范围内，不属于保单的保险责任范围为由不予给付保险金。

（理赔意见函）

保险公司的拒赔依据

保险公司主张：案涉保险合同明确约定“急性病身故责任仅限于被保险人在发病后三日内因急性病身故”的情形，被保险人从发病到死亡，已超出三日限制，因此不承担赔偿责任。

此外，保险公司称已通过网络投保页面的条款展示，履行了对免责条款的“明确说明义务”，应视为免责有效。

「理赔帮」分析

（一）“三日内死亡”的时间限制实质上属于免责条款

“急性病身故责任”本应覆盖突发疾病引发的死亡风险，而“三日内死亡”是保险公司单方面设置的一个时间门槛，将大量真实由急性病引发但非立即死亡的情况排除在外。虽然放在保险责任条款中，但其作用是“排除某些情形下的赔偿责任”，本质上构成免责。

我们认为这样的条款应根据《保险法解释（二）》第九条约定认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。所以保险公司需要对免责条款应尽提示说明义务，未尽说明义务的，该条款不产生效力。

（二）保险公司并未尽到提示说明义务

在网络投保场景中，保险公司负有举证责任，应提供具体证据证明其已通过显著方式（如页面弹窗、加粗字体、专门确认等）对“三日内死亡”的限制条款进行了充分提示与明确说明。我们审查相关材料后发现，保险公司并未采用加黑加粗下划线等显著于其他格式条款内容的标示，不足以引起投保人的注意。

同时我们也重走投流程，发现投保的操作步骤只是投保人按照流程操作，页面内容中显示的“本人已阅读并同意保险条款及告知”等格式文件，不需要强制阅读，仅需要勾选对号，就可以完成下一步的操作。免责条款内容及其他展示的内容也无需强制阅读即可完成操作，从投保到缴费结束，时间不到2分钟，这样的投保流程不足以证明保险公司已将保险单及保险条款在投保时已向投保人送达，亦未对免责条款尽到提示和明确说明义务。

（三）条款本身也存在不合理性和不确定性

“三日”具体起算点是否以“事故发生时间”为准，若发生抢救转院、并发症等情况，是否仍属于因该次意外所致？该条款未作清晰定义，容易引发争议，甚至被保险公司片面解释为免责，实质上加重了消费者的不确定风险。

基于上述分析，我们认为保险公司据此条款作出拒赔决定，缺乏法律依据，建议家属依法提起诉讼，主张合同权利。

（判决结果）

一审胜诉后保险公司不服一审判决提起上诉，二审维持原判！

（二审判决）

小帮手看法

大部分保险产品在某些保险责任的理赔条件中都会设定时间限制，如本案中的“3天内死亡”，深度昏迷要求的使用呼吸机“96小时”，更为常见的“180天后达到某种状态”等。表面上看是为了精准界定责任，实际上却成了很多理赔纠纷的源头。

在理赔案件中，这类时间限制条款往往成为保险公司拒赔的依据。问题在于，这些条款表述简洁，却未必能准确反映医疗实际与个体差异。有些疾病本身进展缓慢，即使致命，也未必能在“限定时间内”完成从发病到死亡的全过程；而部分治疗干预可能延长患者生命，却无法根治疾病，这些都可能让本该获得保障的被保险人被排除在赔付范围之外。

更令人担忧的是，许多消费者在投保时并不具备识别这些“时间陷阱”的能力，保险公司若未充分提示和说明，就极易造成信息不对称，甚至侵犯投保人的知情权与公平交易权。

「理赔帮」也提醒大家：保险合同虽具格式性，但每一项具体条款都可能成为理赔成败的关键。对消费者而言，理赔不是仅靠“有没有买保险”决定的，还取决于对条款的理解与应对策略。对保险公司而言，履行提示说明义务不仅是法律责任，更是保障行业信任的基石。

拒赔不等于无理赔，每一份看似复杂的拒赔通知背后，都有值得深入探讨的空间。希望我们的分享，能帮助更多人看清保险背后的逻辑，也让保障真正回归它应有的温度与初心。