——前言——

先天性、遗传性疾病免责拒赔是常见的拒赔理由之一。在很多理赔案件中，保险公司会依据免责条款主张被保险人所患疾病具有先天或遗传属性，进而拒绝赔付。

而在本期分享的案件中，保险公司以文献推测或发病机制解释为由，称被保险人所患疾病属于先天性、遗传性疾病，从而主张免责，引发争议。面对法院的审查，其提供的证据多为概括性医学观点，缺乏针对被保险人本人的明确诊断依据，是否足以支撑免责主张？另一方面，免责条款中“先天性”“遗传性”疾病的含义是否清晰明确，保险公司是否尽到了提示和说明义务，也是本案争论的核心。

01案情概要

投保险种：重大疾病保险

出险事由：生殖细胞瘤（卵黄囊瘤）

拒赔理由：先天性、遗传性疾病免责拒赔

争议金额：30万元

02案件时间线

01投保

2023年5月，小清（化名）的父亲以小清为被保险人投保了一份重疾险，基本保额30万元。

02出险

2024年5月，小清因左臀部有肿物前往当地医院治疗，经病理诊断确诊为生殖细胞瘤(卵黄囊瘤)。

03理赔

2024年7月，保险公司以“重大疾病保险保险合同责任免除-先天性疾病、遗传性疾病，本次事故属于条款约定的责任免除范围”为由，拒绝支付重大疾病保险金。

04一审

2024年12月，法院判决保险公司赔付重大疾病保险金30万元。

05二审

2025年5月，保险公司不服一审判决提起上诉，二审维持原判！

03庭审纪实

被告保险公司辩称

根据《临床肿瘤学》（第五版）和《儿童恶性生殖细胞瘤临床特点及预后分析》《儿童卵黄囊瘤病因研究进展》《性腺外骶尾部恶性卵黄囊瘤二例》《原发性性腺外内胚窦瘤》等资料，指出：

卵黄囊瘤（又称内胚窦瘤）是一种源于原始生殖细胞的肿瘤，这些生殖细胞在胚胎早期阶段（第3~6周）迁移至生殖嵴过程中可能脱落或迷失，形成异位肿瘤。

正因其起源于胚胎发育早期的异常，这类肿瘤被认为是先天性形成，而非出生后因外部环境诱发。

在本案中，被保险人出生不到一岁即确诊为骶尾部卵黄囊瘤，其所处环境单纯，后天诱因可以基本排除，因此高度怀疑其为先天性疾病。

保险公司进一步强调，虽然卵黄囊瘤的发病机制较复杂，涉及遗传、激素暴露、发育障碍等因素，但医学界普遍认为其发生与胚胎起源密切相关，属于先天性疾病范畴。

原告代理律师认为

（一）保险公司对免责条款未尽提示说明义务

《保险法》第十七条规定，对于免除保险人责任的条款，保险公司负有“足以引起注意的提示义务”以及“明确说明的解释义务”。

案涉保险合同中的免责条款内容为“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”对该免责条款，被告负有向投保人明确说明何为“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的义务。该说明义务应以一般人是否能够知晓理解为判断标准。

被告虽然在合同签订过程中，提示投保人保险合同免责条款的内容，但对免责条款中的“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”未作出明确说明，投保人作为无医学专业知识的自然人，对医学专业术语缺乏专业认知，无法知晓“卵黄囊瘤”是否属于“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”。故现有证据无法认定投保人充分理解保险合同中关于免责条款的事项，应认定被告未对上述免责条款履行明确说明义务，免责条款对投保人不产生效力。

（二）医学推断不能替代直接证据，免责主张缺乏事实基础

从医学角度出发，先天性疾病通常指的是在出生时即已形成、并能被识别的结构或功能异常，如先天性心脏病、唇腭裂、先天性脑积水等。

而卵黄囊瘤虽然源于胚胎期的生殖细胞，但其作为恶性肿瘤，往往是在出生后数月甚至更晚才被临床诊断出，具有明显的突发性和后天表现性。换言之，它的“起源”可能和胚胎期相关，但“疾病状态”并非出生时即已存在。被告将疾病的发生归因于发育早期这一点，进而直接认定为“先天性疾病”，这一逻辑上的跳跃显然站不住脚。

值得指出的是，被告关于“先天性、遗传性疾病”的主张，实则缺乏确凿的病历证据支持。其提交的仅是部分医学资料或研究中关于卵黄囊瘤可能起源的推测性描述，并非针对本案被保险人病情所作的具体诊断，因而不足以证明其所患疾病系先天性或遗传性。

相反，被保险人自入院以来的病历资料，包括入院记录、出院小结等核心医疗文件，均未认定其所患肿瘤为先天性或遗传性疾病。被告亦未能提供明确证据，推翻正规医疗机构对被保险人所作的历次诊断结论。因此，其以“先天性、遗传性疾病”为由主张免责，并无事实依据。

结果

法院支持原告的观点，判决被告保险公司赔付原告保险金30万元，保险公司不服一审判决提起上诉，二审维持原判！

（一审判决）

（二审判决）

小帮手看法

免责条款的适用不应被泛化。医学研究中的假设性描述不能取代对具体个案的直接判断，特别是在涉及消费者重大权益的保险理赔中，更应坚持“明确约定、严格解释”的原则。唯有如此，才能真正维护合同的平等性和保险制度的信赖基础。对于消费者而言，面对保险公司的免责抗辩，应当充分行使自身权利，依法审视免责条款是否真正成立，而不是轻易接受医学术语背后的模糊解释。理赔纠纷的解决，终归应回到证据和法律的正轨之上。