——前言——

保险合同看似清晰明确，但一旦进入理赔阶段，条款中的模糊地带、免责范围，往往成为争议焦点。特别是“先天性疾病”“遗传性疾病”等医学概念，一旦被援引为拒赔理由，不仅需要法律解释，更需要结合医学、证据进行客观分析。本篇我们以一起因肾错构瘤被保险公司以先天性畸形免责拒赔的典型案例出发，讨论保险公司拒赔背后的法律逻辑与法院的判断依据。

01

基本案情

2018年，江女士通过支付宝购买了某保险公司承保的“健康金福悠享保”个人医疗保险，并一直续保至2024年。

2024年4月，江女士因“脾占位性病变”入院治疗，后被确诊为“肾错构瘤”，接受了腹腔镜手术，出院诊断还包括肝脂肪瘤、中度贫血等。整个住院期间，她共支出了4.5万余元医疗费用。

治疗结束后，她按照合同申请理赔。但保险公司以“肾错构瘤属于先天性疾病”为由，依据合同中“先天性畸形、变形或染色体异常免责条款”，拒绝赔付。

（拒赔通知）

02

理赔帮分析

（一）免责条款的效力是否成立，需要看保险公司是否履行了明确说明义务

我们首先注意到，保险公司援引的是保险合同中的“先天性畸形、变形或染色体异常所致疾病免责”条款。从表面看，该条款写在保单里，投保人也勾选了“我已阅读并同意”之类的确认语句。

但免责条款即使写进合同，也不代表天然有效。法律上，这类对投保人不利的内容，必须满足两个条件才可能生效：

? 订立合同时进行了明确提示与说明；

? 保险公司能举证证明这一说明过程真实发生过。

以我们目前掌握的情况来看，本案通过支付宝电子投保，虽然合同条款在页面上以加粗加下划线形式展示，但整个流程中缺乏任何人工回访、语音提示、弹窗解释或强制阅读机制。在实践中，这种默认勾选式的确认，很难构成《保险法》第十七条意义上的“明确说明”。

因此，从程序上看，保险公司可能难以证明其已充分履行了法定说明义务。

（二）疾病是否属于“先天性”，不能简单靠标签判断

保险公司认定“肾错构瘤”为“具有遗传倾向”的先天性疾病。但这一观点，我们持保留意见。

首先，肾错构瘤是一种临床上较为常见的良性肿瘤，大多数患者在成人人群中偶然发现，并不具备明显的遗传家族史，亦无出生时症状。只有少数与“结节性硬化症”相关联的病例，才可能具有先天性背景。

从我们处理过的类似案件看，仅凭医学文献中可能提及的某种疾病“可能与基因有关”就断定其为先天性疾病，容易陷入概念泛化、证据不足的问题。

我们认为，是否构成免责应结合个体病史、病理报告、既往就诊记录等综合判断，不能因疾病名称中出现“先天”或“染色体”等字眼就一刀切适用免责条款。

此外，根据我们了解到的病情资料，江女士并无相关遗传病史，体检记录未见异常，属于投保后才首次发现该疾病。在此情境下，将其认定为“先天性疾病”并直接适用免责条款，我们认为证据尚不充分。

经过上述分析，我们认为保险公司的理赔决定值得商榷，之后江女士便委托「理赔帮」入驻律师代理本案。

03

庭审纪实

原告代理律师在庭审中指出

关于免责条款效力问题。保险公司未能提供证据证明其在投保过程中，针对第2.5条免责条款履行了明确提示与说明义务，故该条款对原告不产生约束力。

关于疾病性质问题。肾错构瘤是否属于免责范围应依据ICD-10分类、临床诊断标准及个体病史等综合判断，不能片面扩大解释。保险公司未能举证说明江女士患病与ICD-10中“先天性疾病”分类具有明确对应关系，现有证据不足以适用免责条款。

被告保险公司辩称

肾错构瘤属于保险合同第2.5条约定的免责范围。该条款明确写明，遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常所致的疾病不在保险责任范围内。根据医学资料，肾错构瘤是一种常染色体显性遗传病，又称肾血管平滑肌脂肪瘤，具有先天性特征，因此属于免责范围。

关于免责条款的提示问题，公司已经依法履行了说明义务。在电子保单中对免责条款采用了加黑、加粗、加下划线的方式进行了特别标注。同时，在投保流程中，投保人已通过电子页面点击“我已阅读并同意”的方式确认知晓并接受合同条款内容。系统自动生成的电子保单，能够真实反映投保人在投保时所作出的承诺。

此外，保险合同中载明，投保人、被保险人已声明知晓合同条款，特别是责任免除等重点条款的含义，并自愿接受。因此，公司不应承担此次理赔责任。

判决结果

庭审过程中，法院采纳了原告律师的观点，认定被告提出的拒赔理由不能成立，应依法承担赔付责任，赔付原告保险金4.5万元！

（判决结果）

拒赔背后的法律博弈

谁来判断“先天性”是否免责？

在理赔实务中，先天性疾病免责拒赔纠纷频发，一方面是因为这类条款在格式合同中普遍存在，操作上容易作为“标准化拒赔理由”；另一方面，也是因为多数消费者对医学专业术语并不熟悉，容易被“先天性”这一字眼误导，从而放弃维权。

但就如我们在分析江女士案件时所说，从法律角度看，免责条款的效力与适用，并不是保险公司说了就算，必须同时跨过两个门槛：

1. 条款效力的前置门槛

法院首先审查的是：这条免责条款对投保人是否发生效力？如果保险公司无法证明其已尽到明确提示说明义务，比如没有语音回访、弹窗确认、人工解说等证据，就可能因违反《保险法》第十七条规定而被认定该条款对投保人不生效。这就是为什么，哪怕合同里写得清清楚楚，只要程序不合法，法院也有可能判赔。

2. 疾病归类的实质判断

即使免责条款有效，保险公司还必须说明该疾病与免责范围确实存在直接、明确的关联。现实中，“先天性”并不是一个严格医学分类，而是法律意义下的一种判断标准。法院不会简单采信保险公司的标签式说法，而是要结合病理报告、发病时间、个体病史等证据，进行综合认定。

在本案中，正是因为江女士在出生后多年未见任何异常，且首次确诊是在投保后，法院才倾向于认定：保险公司未能就“先天性”作出令人信服的解释。

总之，保险不是保险公司的单边解释，而是一份双方约定的合同。免责条款也不是万能盾牌，保险公司必须承担举证义务，保障消费者的知情权和公平权。如果你发现保险公司单方面解释条款、武断拒赔，不妨冷静分析，看看是否真的站得住脚。