一、基本案情

2020年2月，投保人林某（保险代理人）为其配偶张某投保终身重疾险，保额50万元。合同约定“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”为轻症疾病，赔付保额30%（15万元），但需满足：  

1. 诊断方式：经多导睡眠监测仪确诊；  

2. 治疗要求：正在接受呼吸机夜间治疗；  

3. 医学指标：呼吸暂停指数（AHI）＞30且血氧饱和度平均值＜85%。  

2025年2月，张某确诊“重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”，监测显示AHI=49（超标准）、最低血氧58%（符合重度），但血氧平均值为91%（未达合同要求）。保险公司以“未使用指定仪器监测且血氧平均值不符”为由拒赔。

二、拒赔理由

1. 诊断方式不符：  

  ? 张某仅进行普通睡眠监测，未使用合同要求的“多导睡眠监测仪”。  

2. 医学指标未达标：  

  ? 合同要求血氧饱和度平均值＜85%，张某实测为91%。  

3. 治疗未同步：  

  ? 张某购买呼吸机时间为确诊后3个月，理赔时未接受呼吸机治疗。  

三、法院判决理由及结果

争议焦点

1. 血氧平均值要求是否属于免责条款？  

2. 保险公司是否尽到提示说明义务？  

判决理由

（一）血氧平均值要求构成隐性免责条款  

法院认定：  

? 条款限责性质：合同将医学通用的“最低血氧饱和度”标准替换为“平均值”，且设定严于《成人阻塞性睡眠呼吸暂停诊疗指南》（最低血氧＜80%即属重度），实质减轻保险公司责任。  

? 条款无效依据：  

 ? 未显著提示：合同仅对疾病名称加粗，未突出“平均值＜85%”等关键条件；  

 ? 未通俗说明：线上投保流程中，保险公司未解释“血氧平均值”与医学标准的差异及法律后果。  

（二）双重身份不免除保险公司义务  

尽管投保人林某系保险代理人，但：  

? 保险公司未要求其更换代理关系；  

? 线上回访仅笼统询问“是否知晓责任免除”，未针对性说明争议条款。  

（三）医学诊断标准优先  

张某的AHI=49（远超重度标准30）、最低血氧58%（符合重度），临床诊断为重度。依据《健康保险管理办法》第23条，保险公司不得以合同标准对抗通行医学诊断。  

判决结果

1. 支付轻症保险金15万元：按保额30%赔付；  

2. 豁免后续保费：自确诊日起免除保费缴纳义务；  

3. 诉讼费由保险公司承担。  

四、案例启示

1. 免责条款设计边界：  

  ? 保险公司不得通过替换医学指标（如“平均值”替代“最低值”）变相限责，否则可能被认定无效。  

2. 提示义务的实质性审查：  

  ? 线上投保需对争议条款强制弹窗说明，概括性回访录音不构成有效告知。  

3. 代理人投保的特殊性：  

  ? 保险代理人投保时，保险公司仍需履行提示义务，不得以“专业身份”为由免除自身责任。  

本案确立的“医学标准优先”原则，为健康险理赔纠纷提供了重要裁判指引，推动保险公司优化条款设计合理性。