——前言——

在健康险理赔过程中，保险公司援引“先天性疾病”或“先天性畸形”免责条款进行拒赔的情况并不罕见。其中，房间隔缺损、卵圆孔未闭这类先天性心脏结构异常，近年来频繁成为理赔争议的焦点。

从保险公司的角度来看，依据合同约定处理理赔申请是履行合同义务的重要体现。而从投保人一方来看，若相关异常在投保前并不知晓，也未被诊断为疾病，则将其纳入免责范围是否合理，确实存在一定争议。

本篇文章将围绕“先天性畸形免责条款”的适用问题展开，结合房间隔缺损、卵圆孔未闭这两种常见被拒疾病，探讨这类被拒赔后应如何应对。

了解两项疾病

（一）房间隔缺损（Atrial Septal Defect，ASD）

房间隔缺损是指心脏左右心房之间的房间隔未完全闭合，存在异常通道。它属于常见的先天性心脏病之一，大多在婴幼儿期通过心脏彩超发现。

按缺损位置不同，可分为原发孔型、继发孔型和窦状静脉型等多种类型。部分轻度缺损可自行闭合，也有不少患者成年后才被确诊。

临床上，房间隔缺损若缺口较大，可能随着年龄增长出现心悸、乏力、活动耐力下降等症状，甚至引起肺动脉高压、房颤等并发症。但对于轻度缺损且无明显症状者，是否构成“疾病”或是否需要治疗，往往需要结合具体医学评估。

（二）卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale，PFO）

卵圆孔是胎儿期心脏中正常存在的一个结构，用于胎儿体内血液分流。出生后多数人该结构会自然关闭，但约20%～25%的成年人终身存在卵圆孔未闭。

多数卵圆孔未闭者终身无症状、无需治疗，也无生活质量影响，仅在极个别情况下（如与偏头痛、隐源性脑梗相关）才可能被认为与疾病风险有关。

在临床上，PFO被认为是一种先天性心脏结构变异，但是否构成“先天性畸形”，医学界有分歧，实践中也多依具体后果和治疗必要性判断。

总的来说，房间隔缺损和卵圆孔未闭均属于心脏结构异常，但两者在严重程度、临床表现、是否构成“疾病”或“功能障碍”方面差异明显。

拒赔情形

在实际理赔过程中，无论是房间隔缺损（ASD），还是卵圆孔未闭(PFO)，一旦在重大疾病或住院治疗过程中被发现，往往都会遭遇一个相同的理赔障碍——保险公司主张属“先天性畸形”，依据保险合同中的免责条款拒赔。

先天性畸形免责拒赔，是否合理？

在保险理赔纠纷中，合同条款是判断责任归属的核心依据。但免责条款虽然写在合同中，并不意味着保险公司即可当然适用。特别是涉及“先天性畸形、变形、遗传性疾病”等技术性、专业性强的表述时，更需要从格式条款提示义务、条款解释原则等角度综合评判。以下从几个核心争点进行分析：

（一）免责条款是否生效，取决于保险公司是否履行提示与说明义务

根据《中华人民共和国保险法》第17条规定，保险公司提供格式合同的，应当对免责条款进行提示和明确说明，未作提示或说明的，该条款不发生法律效力。

以支付宝平台的“好医保”为例，投保流程多为线上点击投保、快速确认。在这一过程中，免责条款常被嵌入长达数十页的PDF文件中，页面既无强制弹窗提示，也无对“先天性畸形免责”条款的专门解释与说明。

因此，若保险公司无法证明其在投保流程中明确告知并解释免责条款的含义及法律后果，则其主张该条款生效、并据此免责，往往会在法院审理中被驳回。

法院对此类免责条款的审查标准趋于严格，强调的是“形式上提示 + 实质性说明”的双重义务。未履行即便只有一项，也可能导致免责条款不生效。

（二）免责条款应明确具体、合理限定范围，而非模糊扩张解释

保险合同中的“先天性畸形”条款本身表述比较宽泛，部分保险公司在解释时援引ICD-10分类，将某些疾病或结构异常归入“Q00-Q99”分类中的“先天性畸形”。

但这里存在两个问题：

? ICD-10并非法定文本，也非合同附件。若保险公司想据此解释合同条款，应当在投保前提供ICD-10分类目录或指明可查询渠道，或者将该份文件作为附件在投保时提供给投保人，否则难以认定投保人已知晓其具体含义。

? 普通消费者对ICD-10分类的理解存在天然壁垒，尤其像“卵圆孔未闭”这种名称中不带“病”“缺损”等词语，难以判断是否属于“畸形”范畴。将此类结构变异纳入免责范围，极易造成对投保人理解能力的误导。

司法实务中，法院往往认为对于这些专业性强、影响理赔结果的条款，保险公司负有更高的提示说明义务。而不能通过模糊的归类解释，扩大免责条款的适用范围。

如何主张

? 主张免责条款未生效，保险公司不得依据免责条款拒赔

保险公司通常会以“先天性畸形、变形或染色体异常免责条款”为由拒赔房间隔缺损、卵圆孔未闭，但我们首先应主张：该条款是否有效生效。根据《保险法》第十七条规定，保险人对免责条款必须履行显著提示和明确说明的义务，否则该条款不产生效力。在实际操作中，许多投保流程为在线完成，保险公司往往未对该类重要条款进行醒目提示，也未就“先天性畸形”涉及的医学内容向投保人进行清晰解释。尤其是若保险公司引用ICD-10分类来界定免责范围，但未提供该资料或引导阅读，其说明义务显然未履行完毕，因此我们可据此主张该条款不产生效力，保险公司不得据此拒赔。

? 争取对格式条款作出不利于保险公司的解释

“先天性畸形、变形或染色体异常”属于高度医学化概念，一般投保人难以准确理解。即使保险公司主张该分类源自《ICD-10》，但如果投保时未提供该内容，也未告知其解释路径，明显不利于投保人准确判断保障范围。根据《保险法》第三十条，“对合同条款有争议的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”我们可据此主张，该条款在范围界定、适用条件上存在歧义，应做出有利于被保险人的解释，从而争取获得赔付。

实战案例

基本案情

2024年12月，杨先生因“晕厥、伴头晕”前往医院治疗，并进行了“皮卵圆孔未闭封堵术”，出院诊断为：中央型房间隔缺损（卵圆孔型）。治疗结束后杨先生向保险公司提出理赔申请，保险公司以本次事故属于条款约定的责任免除事项“先天性畸形、变 形和染色体异常”为由拒绝赔偿。

原告代理律师指出

原告在投保时，被告并未告知“先天性畸形、变形和染色体异常”属于免责范围，也未对该术语进行解释说明。该条款属医学专业术语，普通投保人难以准确理解其含义和所涵盖的具体疾病，且理解因个人文化程度不同而异。被告仅以ICD-10作为认定标准，却未提供相关内容或附录，致使投保人难以知晓具体免责情形。

根据《保险法》第十七条及《保险法司法解释（二）》第十一条，保险人对免责条款应当在投保过程中作出足以引起注意的提示，并对条款内容、法律后果作出常人可理解的解释说明，否则该条款不发生效力。被告未履行上述法定义务，导致该免责条款不具备法律效力，不能作为拒赔依据。

综上，原告认为被告的拒赔缺乏法律依据，应当按照合同约定承担赔付责任。

结果

最终双方达成调解协议，成功助被保险人获赔4万元！

最后

无论是房间隔缺损，还是卵圆孔未闭，当保险公司以“先天性畸形免责”为由拒赔时，很多人会本能地退缩，觉得既然是先天性的，那拒赔就是合理的。但事实上，真相远比表面复杂。

保险条款是不是有效？免责内容是否明确？提示说明义务有没有尽到？这些问题都有可能成为案件的关键。实践中，已有不少类似案件在法律层面获得了转机，说明这类拒赔并非完全无解。

所以，遇到类似拒赔时，不妨停下来多问几个为什么。不要轻易放弃，不要草率认输。这类纠纷是有胜算的，只要你愿意认真看清楚合同、看清楚过程、看清楚自己的权利。

你的保障，不应只停留在保单上，也应该落实在理赔结果里。