基本案情

张女士为某单位退休职工，其所在单位为员工投保了团体补充医疗保险。2023年初，张女士因阴道不规则出血前往医院就诊，经系列检查后入院治疗。住院期间，医生为其实施了腹腔镜下全子宫切除术及双侧附件切除术。术后病理诊断显示“子宫内膜癌IA期”，同时伴有多发子宫肌瘤及其他良性疾病。医院出具的诊断证明明确其患有“子宫内膜恶性肿瘤”。

在向保险公司提交理赔申请时，保险公司以“病理材料未显示恶性肿瘤性质”为由拒绝赔付。

庭审纪实

原告律师观点

原告律师认为，保险公司在审核理赔时应充分尊重医院权威的诊断结果，并结合合同条款进行合理解释。术后病理结果明确显示恶性肿瘤性质，应当认定为合同保障范围内的重大疾病。律师强调，格式条款不得通过过度限制理解来剥夺被保险人合法权利。

被告辩称

保险公司主张，原告的病理报告未明确显示“恶性肿瘤性质”，且疾病处于早期，未达到合同中“重度恶性肿瘤”的理赔标准。保险公司认为，合同条款对恶性肿瘤的认定需严格依照病理材料，并非仅凭临床诊断或初步手术判断。

法院认定

争议焦点：原告罹患的子宫内膜癌IA期是否属于保险合同约定的“重大疾病—恶性肿瘤”？

根据在案证据，原告在入院前已完成病理检查，病理诊断显示“子宫内膜呈复杂性非典型增生，局部可疑癌变”。入院时门诊及初步诊断均提示“子宫内膜非典型性增生（局部癌变）”，并伴有其他合并症。住院期间，原告接受了腹腔镜下全子宫切除术、双侧附件切除术及相关手术操作。术后病理最终确诊为“子宫内膜癌IA期”，同时伴有多发子宫肌瘤及其他良性疾病。医院出具的临床诊断记录中多次明确指出原告患有“子宫内膜恶性肿瘤”。

案涉保险合同中，重大疾病条款对“恶性肿瘤—重度”作了明确定义，包括病灶必须为恶性细胞的进行性增长并具有浸润和破坏周围组织的特性，同时需经组织病理学检查明确诊断，并符合国际疾病分类标准（ICD-10）及肿瘤学专辑（ICD-O-3）中恶性肿瘤范畴。合同条款亦明确列出不属于保障范围的疾病，如原位癌、癌前病变、非浸润性癌、交界性肿瘤及低度恶性潜能肿瘤等。

在本案中，保险公司主张原告的病理材料未显示肿瘤性质为“恶性”，因此拒绝理赔。然而，法院审查发现，原告的术后病理及临床诊断均已明确其罹患子宫内膜癌IA期，而子宫内膜癌在世界卫生组织ICD-10分类中明确为恶性肿瘤。相比合同条款的通用定义，医院出具的诊断报告具有更高的权威性和准确性，应作为确定疾病属性的首要依据。

此外，本案涉及格式条款的解释问题。依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，保险合同中格式条款若存在两种以上解释，应作出有利于被保险人的解释。法院认为，保险公司在解读条款及适用病情时，必须遵循专业、客观、公正原则，并充分考虑临床诊断的复杂性，确保被保险人的合法权益得到保障。

综合上述，法院认定原告罹患的子宫内膜癌IA期符合保险合同中“恶性肿瘤—重度”的保障范围，应当获得重大疾病保险赔付。保险公司未充分考虑医学诊断和合同条款的合理解释，拒赔行为不符合合同约定及相关法律规定。

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金55万元。