基本案情

2023年2月，冯女士为自己投保了一份百万医疗险。2023年6月，冯女士因身体突然不适前往医院就诊，经检查确诊为急性心力衰竭、扩张性心肌病、心脏扩大、心功能Ⅳ级及心包积液。为进一步治疗，冯女士先后辗转多家医院接受住院治疗，共计住院68天，其中重症监护病区住院34天，普通病房住院34天，个人支出医疗费合计53893元。治疗过程涵盖多次门诊、住院及必要的相关检查与治疗，均符合重大疾病保险的医疗保障范围。

冯女士向保险公司提出理赔申请，要求支付重大疾病医疗保险金及住院津贴合计6.7万余元，但保险公司以案涉疾病属于先天性疾病为由拒绝理赔。双方交涉无果遂诉至法院。

庭审纪实

保险公司辩称：原告的病情不属于合同约定的重大疾病范畴，其抗辩理由主要基于责任免除条款中涉及“遗传性疾病、先天性畸形、变形或者染色体异常”的专业定义。

在庭审中，冯女士提供了保单、病历和医疗票据等证据，被告则提供了保单条款及投保确认书。本院经质证后，对双方提交的证据真实性均予以认定。

法院审理：首先，关于责任免除条款的效力。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人应对免除其责任的条款履行提示和说明义务，否则该条款不产生效力。本案中，保险条款中责任免除第九条（十二）涉及“遗传性疾病、先天性畸形、变形或者染色体异常”，属于专业性极强的医学概念，普通投保人难以理解。保险公司未提供充分证据证明其已采取弹窗提示、单独说明或举例等方式履行明确说明义务，因此该责任免除条款对原告不产生效力，保险公司不能依据该条款拒赔。

其次，关于保险责任范围的认定。保险合同明确将“严重心肌病”列入重大疾病范围。原告在保险期内接受治疗，诊断符合心功能Ⅳ级、持续不可逆受限条件，符合合同约定的重大疾病给付标准。保险公司未提供证据证明该疾病属于先天性疾病，抗辩理由不成立，应承担举证不利后果。投保须知书中明确重大疾病医疗责任无免赔额，庭审查明原告符合保险赔付条件。

综上，法院认定冯女士符合法律规定及保险合同约定的保险金给付条件，保险公司拒赔理由不成立。最终判决被告保险公司支付原告重大疾病医疗保险金53893元，重大疾病住院津贴10200元。