一、基本案情

2020年5月，梁女士作为投保人，为当时1岁左右的小小（化名）投保保险公司的两全保险+附加少儿重疾险，附加重疾险基本保额75万元，保障期限30年。保险条款约定“疾病或外伤所致智力障碍”属于少儿特定重疾，满足条件可全额赔付75万保险金，同时豁免后续全部保费。理赔需同时满足四项条件，其中一条关键限制：造成智力低常的疾病，诊断日期必须在孩子5周岁以后。

小小自2021年3月起，因童年孤独症在三甲医院发育行为儿科持续康复训练。2024年11月、2025年5月两次完成韦氏智力检测，IQ数值均为40余分，确诊中度智力缺陷。家属向保险公司申请理赔少儿特定重疾保险金、豁免后续保费，保险公司以“孤独症发病、初次就诊在孩子5周岁前”为由直接拒赔。双方协商无果，家属诉至法院。

二、原告认为

患儿病情完全符合重疾定义

两次专业智力测评均确诊中度智力缺陷，完全匹配保险条款里“疾病所致智力障碍”的少儿特定重疾标准，理应赔付75万元保险金，并从2025年5月确诊日期起豁免剩余保费。

5周岁年龄限制属于无效格式免责条款

案涉条款是保险公司预先拟定、无法协商的格式条款，该年龄限制大幅缩小理赔范围，直接减轻保险公司赔付责任，属于对投保人重大利害关系的免责类条款。

一是违背医学诊疗规范：国家卫健委、卫生部多份官方文件明确，孤独症起病于3岁前，最佳干预时期为6岁前，条款强制限定5岁后发病才能理赔，和通用医疗标准、大众普遍认知完全相悖。

二是保险公司未完成法定提示、说明义务：该年龄限制条款没有加黑加粗突出标注，电子投保全程也无工作人员单独解释该限制性内容；合同内其他疾病相关限制条款均有加粗、标注区分，对比可证保险公司未尽提示义务。

条款存在歧义，应作出有利于被保险人解释

条款仅写明疾病诊断需在5周岁后，未写明“初次发病、初次确诊”，无法排除5周岁前患病、持续至5周岁后确诊智力缺陷的情形，依据保险不利解释原则，应当优先保护被保险人权益。

三、被告保险公司辩称

未达到理赔硬性年龄条件

患儿2021年就因孤独症就诊康复，此时未满5周岁；智力障碍由早年孤独症延续而来，并非5周岁后新发疾病，不满足“致病疾病发生在5周岁后”的核心理赔门槛。虽2024、2025年测出智力缺陷，仅能证明当下智力水平，不能改变早年发病事实。

案涉年龄约定属于保险责任范围条款，并非免责条款

条款只是明确理赔的适用情形，不属于免除保险责任的免责条款，无需单独重点提示；投保时全部条款均做加黑处理，投保人也签字确认，保险公司已完整履行提示说明义务。

四、法院审理观点

（1）保险公司举证不能，无法证明智力缺陷由5岁前孤独症直接导致

孤独症患儿不一定伴随智力低下，二者不存在必然因果关系；患儿5岁前就诊病历，仅记录孤独症康复训练，无任何智力障碍诊断记录。保险公司仅凭早年孤独症就诊记录，推定后期智力缺陷由早年疾病引发，缺乏事实证据支撑，抗辩理由不成立。

（2）5周岁年龄限制条款对投保人不产生法律约束力

该条款属于与投保人重大利害关系的格式条款：强制限定致病疾病发生于5岁后，和国家官方孤独症诊疗规范冲突，大幅压缩自闭症患儿理赔机会，完全超出普通家长投保时的合理预期，依法保险公司必须单独提示、通俗说明。

保险公司未完成法定提示说明义务：案涉年龄限制条款未采用加粗、变色等醒目方式提示，也无证据证明投保时向家长专门讲解该限制性约定。依据《民法典》496条，未提示说明的重大利害关系格式条款，不纳入合同有效内容。

最终法院判决被告保险公司赔付原告重大疾病保险75万元。