一、基本案情

2017年9月，陈先生为其子小陈（化名）投保某保险公司《人身保险合同》，主险为终身寿险，配套投保少儿重疾、保费豁免等多项附加险。其中少儿重疾基本保额40万元，同时投保10份少儿特定重疾陪护保险金责任，每份每月赔付2000元，最长可赔付6个月，合计最高可获赔12万元陪护金。

2020年11月，患儿因语言发育停滞、社交反应差、情绪易怒、睡眠异常等症状，前往三甲医院发育儿科就诊，被初步诊断为儿童孤独症。后续患儿长期接受专业康复干预，但改善效果不佳。2021年10月，患儿再次就诊儿童专科医院，检查显示发育商显著低下，孤独症症状明确。2023年11月，医院通过专业韦氏智力量表测评，患儿智商IQ为60，确诊儿童孤独症谱系障碍、社会适应能力重度缺陷，符合保险条款约定的疾病所致智力低常情形。

家属确诊后第一时间准备理赔，保险公司随即出具拒赔通知，以“患儿智力障碍发病、确诊时间未满5周岁，不满足合同理赔年龄条件”为由，拒绝赔付重疾金、陪护金及保费豁免。双方协商无果，家属诉至法院维权。

二、原告代理律师认为

1.患儿病情完全契合两项重疾理赔情形：患儿经多家正规三甲医院确诊孤独症，存在严重语言功能丧失、智力发育低下、社交能力重度缺陷，同时符合保险条款中“语言功能丧失”重大疾病、“疾病所致智力障碍”少儿特定重疾两项理赔范围。依据保险不利解释原则，家属有权选择按照少儿特定重疾标准申请理赔。

2.保险公司应全额赔付重疾金与陪护金：根据保险合同约定，确诊少儿特定重疾可赔付基本保额40万元；同时涉案陪护保险金投保10份，按月赔付、累计最长6个月，合计应赔付12万元少儿重疾陪护保险金。

3.年龄限制格式条款无效：合同中“智力障碍需5周岁后发病才可理赔”的限制性条款，属于保险公司单方拟定的格式条款，大幅缩减理赔范围、免除自身责任。该条款未完整加粗醒目提示，投保时工作人员也未单独解释说明，依法属于无效条款，不能作为拒赔依据。

三、被告保险公司辩称

1.孤独症不属于直接理赔病种：保险合同重疾、少儿特定重疾名录中，并未直接将儿童孤独症列为可理赔疾病，患儿仅确诊孤独症，不满足重疾理赔基础条件。

2.患儿未达标智力障碍理赔硬性条件：合同明确约定，疾病所致智力障碍理赔需同时满足四项条件，核心要求为致病疾病发生在5周岁以后。患儿出生日期、确诊孤独症及智力偏低的时间均在5周岁前，即便后期检测存在智力低常，也是幼年疾病延续导致，不符合理赔年龄门槛。

3.涉案条款为有效合同约定，已履行告知义务：智力障碍理赔条件属于保险责任范围约定，并非免责条款。投保人投保时已签字确认阅读全部条款，且投保后公司电话回访中，投保人明确表示知晓保险责任、免责内容及理赔规则，公司已完整履行提示、说明义务，拒赔符合合同约定。

四、法院判决要旨

（一）5周岁年龄限制条款因未履行告知义务，依法无效

根据《保险法》第十七条规定，保险公司对于单方拟定的、限制理赔条件、加重投保人责任、减轻自身义务的格式条款，必须通过加粗、变色等醒目方式提示，并向投保人作出明确解释说明，未履行该义务的，条款不产生法律效力。

本案中，“智力障碍需5周岁后发病方可理赔”的核心限制条款，仅个别文字加粗，未形成完整醒目标示，且保险公司未能举证证明投保时已就该关键限制性条件向投保人进行专项讲解、明确告知。保险公司仅凭签字回执和回访录音，无法证明对该重大利害关系条款尽到法定提示说明义务，因此该年龄限制条款对投保人、被保险人不产生法律约束力。

（二）患儿病情符合理赔标准，保险公司需全额赔付

结合多年诊疗记录、康复评估及专业韦氏智力测评结果，患儿确诊孤独症谱系障碍，存在智力轻度缺陷、社会适应能力重度障碍，完全符合保险条款约定的“疾病所致智力障碍”少儿特定重疾理赔情形。法院依法支持原告理赔诉求，认定保险公司应当承担赔付责任。

最终法院判决被告保险公司赔付原告重疾保险金40万元、少儿特定重疾陪护保险金12万元，合计52万元；豁免被保险人患病之日起的各期保费。