很多孕妇在孕期都会选择无创产前基因检测（NIPT），希望通过基因筛查提前发现胎儿可能存在的染色体异常风险。近年来，一些检测机构也会搭配推出相关保险产品，承诺如果孕期检测结果没有发现异常，但孩子出生后被确诊患有合同约定的染色体异常疾病，保险公司可以给予一定金额赔偿。

但现实中的理赔并不像宣传中那么简单。由于这类保险涉及医学检测、基因异常、疾病定义以及专业技术标准，一旦发生理赔，保险公司往往会从多个角度提出拒赔理由。今天分享的这个案件，就是一起典型的无创产前基因检测保障保险拒赔纠纷，最终法院判决保险公司支付40万元保险金。

基本案情

2022年，张女士在孕期检查过程中购买了一份《胎儿染色体异常无创产前基因检测综合保障保险》。合同约定，在保险期间内，如果孕妇进行的无创产前基因检测结果为低风险或者阴性，且胎儿出生后两年内，经二级以上公立医院专科医生明确诊断患有合同约定范围内的染色体异常疾病，保险公司需要向被保险人支付40万元保险金。

随后，张女士按照要求完成了无创产前基因检测。检测结果显示，胎儿21三体、18三体、13三体风险均为低风险，同时检测范围内的染色体缺失、重复综合征未发现异常。

2022年6月，孩子出生。出生后的成长过程中，家长逐渐发现孩子存在语言发育迟缓、认知能力不足以及社交互动异常等情况。孩子一岁多时，经医院检查，被诊断为中度智力缺陷以及孤独症倾向。

为了进一步明确孩子病因，家长随后进行了基因检测。检测结果显示，孩子存在7号染色体7q11.23区域缺失，而该异常与保险合同附件中列明的染色体缺失综合征相对应。

家长认为，孕期检测结果为低风险，但孩子出生后确实被发现患有合同约定范围内的染色体缺失疾病，符合保险合同约定的赔偿条件，因此向保险公司申请理赔，但保险公司拒绝赔付。

保险公司为何拒赔？

保险公司的拒赔理由主要集中在几个方面。

首先，保险公司认为孩子出生后的基因检测，并不是合同约定的检测项目。保险公司提出，合同保障的是孕期进行的NIPT检测出现误判的情况，也就是孕期检测结果显示低风险，但孩子实际患有合同约定疾病。而孩子出生后进行的是全外显子组测序以及二代高通量测序（NGS），检测范围远远超过孕期NIPT检测范围。因此，保险公司认为，这属于使用其他检测方式发现疾病，并不属于合同约定的保障责任。

其次，保险公司认为，孩子的诊断不符合合同要求。合同约定需要由二级以上公立医院专科医生明确诊断相关疾病，但家长提交的是第三方医学检验机构出具的基因检测报告，并非公立医院专科医生直接作出的诊断，因此不符合理赔条件。

此外，保险公司还提出，合同约定胎儿出生后两年内首次明确诊断疾病，而孩子的基因检测报告出具时间超过出生两年期限4天，因此也不符合合同要求。

最后，也是保险公司重点抗辩的一点，就是孩子基因缺失片段大小不符合合同标准。保险公司认为，合同附件虽然列明了“7q11.23缺失综合征”，但同时注明可检测片段大小为8Mb，而孩子检测结果显示仅为约1.53Mb，并未达到合同约定标准，因此不属于保险责任范围。

法院如何认定？

法院认为，双方签订的保险合同合法有效，合同约定如果检测结果低风险，而孩子出生后被诊断患有合同范围内的染色体异常疾病，保险公司应承担赔偿责任。

本案中，孕期检测结果显示低风险，而孩子出生后的基因检测结果显示7号染色体7q11.23区域存在缺失，该缺失位置与保险合同附件列明的染色体异常项目相对应，因此符合合同约定的疾病范围。

对于保险公司提出的“缺失片段必须达到8Mb”的抗辩，法院认为，该内容实际上限制了保险公司的赔偿责任。

虽然合同附件列明了疾病名称，但进一步增加“检测片段大小”的要求，相当于在疾病定义之外增加了额外限制，将部分已经属于该疾病范围的情况排除在保险责任之外。

因此，该条款本质上属于减轻保险公司责任的限制性条款。

根据保险法规定，对于免除或者减轻保险公司责任的条款，保险公司必须在订立合同时进行明确提示，并对条款内容进行明确说明。如果没有履行该义务，该条款不产生效力。

本案中，保险公司虽然提交了电子保单、合同附件等材料，但并不能证明其已经针对“8Mb片段大小限制”这一专业医学条件向投保人进行了明确说明。因此，该限制不能作为拒赔依据。

专业条款不能成为拒赔工具

本案另一个值得关注的问题，是保险公司提出的检测技术限制。

保险公司认为，合同保障的是指定的NIPT检测技术，而不是任何基因检测结果。

但法院认为，保险合同中特别约定的内容，与保险公司提交的合作协议存在不一致。而保险公司并未证明其已经将相关限制内容以足以引起投保人注意的方式进行提示，也没有证明已经对相关专业内容进行明确说明。

对于普通消费者而言，“NIPT检测”“全外显子检测”“基因片段大小”等内容本身具有较强专业性。如果保险公司希望依据这些专业标准限制赔偿责任，就必须让投保人充分理解其真实含义，而不能在发生理赔后再利用隐藏在专业附件中的限制条件拒绝赔偿。

律师观点

这个案件对于目前市场上的基因检测类保险产品具有一定代表意义。

这类保险最大的特点，就是保险责任与医学检测高度结合。合同中往往会出现大量专业术语，例如检测范围、基因位点、缺失长度、检测技术等。

但保险合同虽然可以约定保障范围，也不能通过复杂专业条款，在消费者无法理解的情况下实质性缩小保险责任。

尤其是类似“必须达到某个检测数值”“必须满足某个基因片段大小”“必须采用指定检测方式”等限制条件，如果直接影响消费者是否能够获得赔偿，就属于对保险责任的重要限制。

对于这类条款，保险公司必须履行明确提示和说明义务。

否则，即使条款写入合同，也可能因为没有履行说明义务而无法产生法律效力。

写在最后

无创DNA检测保险，本质上是为了降低孕期检测遗漏风险，为家庭增加一份保障。

但是医学检测和保险理赔之间，并不是简单对应关系。

发生理赔争议时，需要综合判断：

孩子患有的疾病是否属于合同约定范围；

检测结果是否符合保险责任要求；

合同中的限制条件是否属于免责条款；

保险公司是否履行了明确说明义务。

保险合同保障的是双方约定的风险，而不是保险公司在理赔阶段通过专业术语重新解释出来的有限责任。

对于类似案件，不能只看保险公司的拒赔理由，更需要结合医学事实、合同条款以及法律规则进行综合分析。