孩子不幸确诊急性淋巴细胞白血病，住院治疗期间，医院委托第三方机构开展基因检测，产生近3万元检测费用。家长投保了少儿百万医疗险，申请理赔却遭到保险公司拒赔。「理赔帮」平台律师接受委托后，围绕院外检查检验费用、基因检测是否属于免责范畴、保险格式条款效力、免责提示义务等核心争议展开。

基本案情

2023年8月，钟先生通过网络渠道，为他的孩子小钟（化名）投保了某款少儿百万医疗险，保单顺利生效。次年11月起，孩子确诊了急性淋巴细胞白血病，先后多次住院接受治疗。

由于诊疗需要且因为医院自身条件有限，收治医院委托专业医学检验实验室，为患儿开展血液肿瘤全转录组等系列基因检测，合计产生2.57万元检测费用。该基因检测是主治医生结合病情确定的诊疗项目，用于白血病精准诊断、分型、制定治疗方案以及预后评估，属于临床治疗中必要的医学检查。

治疗结束后，家长向保险公司申请理赔，但遭到保险公司拒赔，拒赔理由十分明确：该笔费用属于保险条款中免责的遗传基因鉴定费用，且检测并非在保险公司指定范围内的院内完成，按照合同约定不予赔付。

之后钟先生委托「理赔帮」平台律师代理本案。

原告律师分析

本案争议焦点主要在于：基因检测费用是否属于保险责任范围内的合理必要医疗费用，以及保险公司以免责条款拒赔是否有效。

首先，从医疗必要性来看，被保险人因急性淋巴细胞白血病住院治疗期间产生基因检测费用，该检测并非患者自行选择的额外项目，而是由治疗医院根据临床诊疗需求，委托第三方医学检验机构完成。

该项检测与疾病诊断、分型以及后续治疗方案的制定具有直接关联，是治疗过程中必要的辅助检查，其目的在于帮助医生明确疾病情况并制定针对性的治疗方案。因此，该费用属于住院诊疗过程中产生的合理且必要的医疗支出，符合保险合同关于医疗费用赔付范围的约定，不能简单认定为保险公司免责范围内的费用。

其次，保险合同中虽然约定了“遗传基因鉴定费用不承担赔付责任”等免责内容，同时约定部分非医院直接实施或收费的检查检验费用不承担保险责任。

但上述内容属于保险公司单方提供的格式免责条款。根据法律规定，保险公司对于免责条款不仅需要进行形式上的提示，还应当采取合理方式向投保人明确说明免责条款的具体内容及法律后果。

本案中，虽然免责条款采用了加黑加粗等方式进行展示，但该保险合同通过互联网平台订立，保险公司并未通过单独页面逐项展示免责条款，也未针对“遗传基因检测费用”等具体免责事项进行重点解释说明，投保人在投保过程中无法充分了解相关免责内容。

因此，保险公司未能证明其已经履行了充分的提示和说明义务，该免责条款对被保险人不产生法律效力，不能作为拒赔依据。

结果

最终，法院采纳了原告律师的观点，认定涉案基因检测系医院基于疾病治疗需求委托第三方完成，检测结果直接服务于住院期间的诊断和治疗方案制定，属于保险合同约定范围内的合理必要医疗费用，保险公司应承担赔付责任。

最终判决保险公司对于剩余符合保险期间且属于合理必要医疗费用的部分，应当承担赔偿责任，赔付2.57万元。

最后

百万医疗险是家庭抵御大病风险的重要保障，其设立初衷，就是为了分担百姓住院治疗、各项检查产生的医疗开支。保险条款的约束，应当建立在符合医学常识、公平合理的基础之上，而不是利用格式条款设置理赔壁垒。

临床诊疗模式在不断发展，院外送检、专项基因检测早已成为重症治疗的常规手段。对于投保人而言，读懂条款、保留完整诊疗记录、懂得运用法律武器维护自身权益至关重要；对于保险行业而言，也应当回归保障本源，摒弃不合理的免责约定，让医疗险真正发挥兜底作用。